三聯療法保守治療異位妊娠的臨床觀察

牟巧花

(山東省淄博市張店區中醫院,255000)

異位妊娠是婦產科常見的急腹癥,約98%發生于輸卵管、卵巢、宮頸,腹腔也可發生,但較為罕見。近年來,隨著快速、敏感的HCG檢測技術的開展,高分辨率超聲的應用,大部分異位妊娠在未破裂前得到診斷,為保守治療提供了條件。我院使用甲氨蝶呤(MTX)肌注、米非司酮和中藥湯劑口服三聯療法治療異位妊娠,報道如下。

一般資料

80例患者均為2007年1月～2008年6月在本院確診的異位妊娠病人,隨機分為治療組和對照組。治療組40例,年齡 28.8±12.4歲;停經時間42.3±10.6天;治療前血HCG為2083.6±120.4IU/L;治療前附件包塊直徑為 3.8±2.6cm。對照組 40例,年齡27.9±12.1歲;停經時間 43.2±11.2天;治療前血HCG為2088.4±118.6IU/L;治療前附件包塊直徑為3.7±2.8cm。兩組患者年齡、癥狀、體征及輔助檢查相似,具有可比性。

診斷依據及適應證的選擇[1]:①有停經史或者雖無停經史但有異常陰道出血史,伴或不伴有腹痛,婦檢附件可及包塊;②生命體征平穩,無活動性腹腔內出血;③B超示附件包塊≤4cm,無心管搏動,直腸子宮陷窩≤3cm;④血B-HCG定量＜3000U/L;⑤肝腎功能、外周血白細胞正常;⑥要求保守治療或迫切要求保留生育能力;⑦無藥物治療禁忌證。

治療方法

對照組:單用MTX治療,MTX 100mg分5日肌注。

治療組:在對照組的基礎上加用口服米非司酮50mg,每日2次,用5天。中藥湯劑口服。藥物組成:丹參 12g,赤芍 12g,桃仁 10g,三棱 6g,莪術 6g,天花粉20g。水煎,日1劑分2次早晚服,連服7天。7天后復查血B-HCG。所有病例在治療期間應盡量臥床休息,以減少異位妊娠破裂及急腹癥發生。

檢測指標:各組患者在用藥后每天測血壓、脈搏及觀察腹痛、陰道出血、肛門墜脹等癥狀。用藥后第5天開始測血B-HCG濃度,以后每3天測血B-HCG濃度1次,每周復查陰道B超1次,每周測肝腎功能及外周血白細胞1次,同時記錄患者的副反應。用藥期限為2～3周,若觀察治療過程中出現腹痛加重、內出血增多,則改手術治療。

治療結果

療效評價:治愈標準:臨床癥狀消失,B-HCG降至正常范圍,異位妊娠不再擴大或者縮小消失,孕囊明顯縮小消失,包塊無血流信號。失敗標準:接受治療后腹痛加劇,治療2周后血B-HCG未下降或升高,盆腔包塊未縮小或增大或出現血流信號,出現手術適應證而需手術探查。

兩組治療后情況見表1。

表1 治療組和對照組治療后B-HCG及包塊情況

兩組在治療7天后血B-HCG下降＞15%、包塊縮小及血B-HCG轉陰時間方面,有顯著性差異,治療組明顯優于對照組(P＜0.05)。

不良反應:兩組主要副反應為口腔潰瘍,轉氨酶輕度升高。經對癥處理,全部癥狀消失,各組均無骨髓移植發生。

討論

目前,隨著彩超檢查及血HCG檢測的普及,早期異位妊娠的診斷率不斷提高,為保守治療提供了可能。多年來臨床上治療異位妊娠的主要手段是手術,既給患者帶來痛苦,又增加了經濟負擔。而保守治療有利于婦女健康及保存患者生殖能力,可減少再次輸卵管妊娠及不孕的幾率,避免患者手術的創傷及術后并發癥,減少治療費用。尋求有效、安全、快速、無明顯不良反應的手段,促使異位妊娠的胚胎組織死亡、壞死、溶解、吸收,是保守治療成功的關鍵。目前,主要采用用藥簡單、方便的全身用藥。全身用藥成功率與局部用藥大致相同,主要藥物有M TX、米非司酮及傳統的中藥治療。

MTX是抗代謝藥物,可與二氫葉酸還原酶結合,使四氫葉酸的合成障礙,從而干擾DNA的合成,滋養細胞生長受阻,從而使異位妊娠胚胎停止發育,終被吸收,藥物在肝腎胸腹腔積液中可貯備數周,產生一定的副反應。

米非司酮是炔諾酮衍生物,屬孕激素拮抗劑,主要作用于子宮內膜,可與內源性孕酮競爭結合受體,產生較強的抗孕酮作用,從而使蛻膜和絨毛組織發生變性、壞死,促使LH 降低,黃體溶解,繼而導致依賴于孕酮發育的胚囊壞死、流產。由于米非司酮拮抗孕酮的作用,靶組織主要是含有高濃度孕酮受體的蛻膜組織,對其他組織細胞作用較弱,不會引起子宮、輸卵管平滑肌的強烈收縮而導致妊娠的輸卵管破裂。故米非司酮安全性好,無明顯生殖毒性,米非司酮治療異位妊娠顯示很好的臨床效果。

中藥丹參、赤芍、桃仁活血化瘀通絡,改善血循環,抑制病灶的出血;三棱、莪術破血散結消癥,減輕病灶周圍的粘連,促進局部壞死胚胎及凝血塊的吸收,使瘀祛絡通癥自消;天花粉對胚胎有殺傷作用,天花粉有較強的殺滅活體滋養體的作用,能使胚胎絨毛滋養葉細胞變性壞死。諸藥合用,可以調節機體的免疫功能,改善局部血液循環,阻止滋養細胞和胚胎生長,促進病灶的壞死、吸收、明顯提高治療效果,增加輸卵管疏通率。

本研究顯示,與單用MTX相比,采用三聯療法保守治療異位妊娠,可縮短血B-HCG轉陰時間,調節機體的免疫功能,改善局部血液循環,促進病灶吸收,提升再孕率。

[1]樂杰.婦產科學.第6版.北京:人民衛生出版社,2005:117.