如何“萬里挑一”辨方證?：方證研究與應用的三個關鍵步驟

(中國中醫藥出版社 劉觀濤)

針對變化萬千、錯綜復雜的病情,如何“萬里挑一”選擇“命中靶心”的方藥呢?其實,只需要對常用的100個方證能夠精準把握!100個方證進行排列組合,會組合出上萬乃至幾十萬、幾百萬種“方藥組合”。所以,任何一位中醫師所要做的,就是對100個常用方證進行“越辨越明”。

下面,以“小建中湯”為例,來進行辨方證的示范。

第一步:“藥證病機”組合“方證病機”。

只有“辨證知機”,才能夠綱舉目張,一通百通。方證之病機,來源自“藥證病機”的組合。

小建中湯方:

桂枝三兩(去皮),甘草二兩(炙),大棗十二枚(擘),芍藥六兩,生姜三兩(切),膠飴一升。

上六味,以水七升,煮取三升,去滓,內飴,更上微火消解,溫服一升,日三服。嘔家不可用建中湯,以甜故也。

小建中湯,為桂枝湯倍芍藥,加飴糖。

桂枝湯證,既是表散證(相對于表閉證而言),又是里胃氣虛證、里津血虛證。芍藥證,是里津血虛證。飴糖證,是里寒虛證(里虛重而里寒輕)。綜合而言,小建中湯為里虛寒在中(+表散證,表散證可有,亦可無)。所以,大學方劑學教科書上對小建中湯如是描述:“癥雖不同,病本則一,總由中焦虛寒所致”(鄧中甲主編《方劑學》,中國中醫藥出版社)。

且慢,“中焦虛寒”的方劑有很多,如理中丸、吳茱萸湯、小建中湯等方證都屬于中焦虛寒。面對中焦虛寒的病證,到底是選用理中丸,還是選用小建中湯,還是選擇其他方劑呢?所以,必須把病機辨別到更精細的程度,甚至于方證、藥證。

中焦虛寒,具體指里胃氣虛、里津血虛、里寒虛。但是具體方證還是有著細微的病機差異。

小建中湯(飴糖 +芍甘姜棗+桂枝),中焦虛寒,偏于里虛(或可兼表散證)。

理中湯或丸(干姜、甘草+人參、白術),中焦虛寒,偏于里寒。

吳茱萸湯(吳茱萸 +參姜棗),中焦虛寒,偏于里水。

回到文章的標題:如何“萬里挑一”辨方證?

我認為第一個關鍵步驟,不能像教科書一樣只描述“大致病機”(如中焦虛寒),而要落實到“精細病機”(如中焦虛寒,偏于里虛),乃至于方證、藥證(如小建中湯證,或桂枝湯證加芍藥證加飴糖證)。如果能把類似的方證能夠越辨越明,才說明你對方證病機的深入掌握。

而我們根據藥證推導的病機是“中焦虛寒(里胃氣虛、里津血虛、里寒虛,偏于里虛,或可兼表散證)”。

第二步:“醫案原著”列舉“脈舌癥狀”。

辨證知機是執簡馭繁的“萬法歸宗”,是“方證藥證”和“脈舌癥狀”的橋梁。那么,小建中湯證到底有什么樣的脈舌癥狀呢?

最可靠的脈舌癥狀應該來源自大規模的“臨床醫案”,并要參照《傷寒雜病論》“原始條文”。

關慶增教授作了一項史無前例的工作,他主持進行了《傷寒論方證證治準繩》的龐大工程,最大限度地搜集1988年4月以前公開發表的國內外醫案專輯、專著1080部,以及報刊、雜志中的個案共1萬余例,通過各種癥狀的統計分析,得出各方證的適應證的主要癥狀、次要癥狀、偶見癥狀;通過對舌、脈的統計分析,找出各方證適應證的主要舌脈變化,從而確立《傷寒論》方證的診斷指標、辨證要點。具體到小建中湯證,關慶增教授對小建中湯古今醫案132例進行統計分析,所得出的主要診斷指標為:納呆,疲乏無力,消瘦,面白無華,胃脘痛喜暖喜按,左右腹直肌強硬或腹力弱,舌淡、苔薄白,脈弦、細、沉、弱。

再看《傷寒雜病論》和小建中湯相關的全部原始條文:《傷寒論》第100條:傷寒,陽脈澀,陰脈弦,法當腹中急痛,先與小建中湯,不差者,小柴胡湯主之。《傷寒論》第102條:傷寒二三日,心中悸而煩者,小建中湯主之。《金匱要略?血痹虛勞病》第13條:虛勞里急,悸,衄,腹中痛,夢失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥,小建中湯主之。《金匱要略?婦人雜病》第18條:婦人腹中痛,小建中湯主之。

合并同類項后,所得出的主要診斷指標為:陽脈澀,陰脈弦;腹中(急)痛/里急;心中悸而煩;衄,夢失精,四肢酸痛,手足煩熱,咽干口燥。

當然,如果你自己長期臨床有所體會,可以再增加你認為常見的脈舌癥狀。

第三步:“方證病機”分類“脈舌癥狀”。

有人會說:如此繁多而雜亂的來自“醫案、原文”的脈舌癥狀,如何才能綱舉目張、一通百通呢?這就要借助“辨證知機”這個中醫之魂了。且看下表:

小建中湯

藥證、方證 辨證知機 脈 舌 癥狀(表散證)(脈浮、脈弱)桂枝湯證里胃氣虛證脈沉、脈弱納呆,疲乏無力,消瘦——胃氣虛類里津血虛證里津血虛證脈沉脈細脈弱脈澀芍藥證舌淡苔薄白面白無華;心中悸而煩——血虛類夢失精,四肢酸痛——津虛類手足煩熱,咽干口燥,衄——津血虛而生虛熱(千萬注意:里虛寒為主,里虛熱為次!)腹痛脈弦(疼痛為脈弦)腹 中 (急)痛/里急——津虛類之芍藥證胃脘痛喜暖喜按,左右腹直肌強硬或腹力弱飴糖證里寒虛證(里虛重而里塞輕)脈沉、脈弱