建立卒中單元治療急性腦卒中療效觀察

啟 明 辛 國

(1.吉林省吉林中西醫結合醫院,132012 2.長春中醫藥大學附屬醫院)

卒中單元(stroke unit,SU)是針對腦卒中患者綜合性治療和康復的醫療單元。狹義的卒中單元是指在醫院的一定區域,由神經專科醫師、專業護士、物理治療師、心理醫師、語言康復師和社區全科醫師組成的有機整體,對腦卒中患者進行全面的藥物治療、肢體功能康復、語言訓練、心理康復和健康教育,是能改善住院腦卒中患者醫療管理模式、提高療效的系統。廣義的卒中單元是把患者的管理延續到出院后的社區衛生服務中心的治療、康復、教育、社會保健,形成卒中管理的社會系統。

我院自2008年起,借鑒北京天壇醫院卒中單元醫療模式經驗,結合我院中西醫結合的特點,建立了符合我院實際情況,并能夠實施操作的綜合卒中單元,現將建立過程及療效觀察做如下介紹。

基礎建設

1.具備建立卒中單元基礎設施。依據歐洲卒中促進會(ENSI)指南要求,我院具備建立卒中單元基本條件。①24h內隨時可以進行CT、MRI檢查。②建立規范的卒中治療指南和操作程序。③在評價和治療中,有神經內科、神經外科、綜合ICU、中醫康復科、社區衛生服務中心多科系的密切合作。④有經過特殊培訓的卒中單元專業護理隊伍。⑤有專業康復醫師和技師完成患者早期康復(包括語言治療、作業治療和物理治療)治療。⑥有專業的中醫診療隊伍對患者進行辨證論治的整體傳統中醫治療。⑦社區衛生服務中心的全科醫師可建立康復網絡,指導患者及家屬做好出院后社區、家庭訓練及回歸社會的準備。⑧24h內完成的超聲檢查設備。⑨先進配套的實驗室檢查設備。⑩各科均配備了多功能監護設備。

2.制訂標準文件。結合我院的實際情況制訂出可操作的卒中單元工作指南,并根據學科情況的進展和變化不斷修訂。如腦卒中處理流程圖,腦卒中診治臨床路徑,腦卒中的治療規范等。

3.組建卒中小組。由一名副院長負責相關科室協調工作,神經內科主任負責組建一個卒中小組,組員包括神經內科醫師、神經外科醫師、綜合ICU醫師、康復醫師、中醫師、社區全科醫師及經過特殊訓練的卒中專業護士。依會診制度來約束各科室共同完成腦卒中患者的診療全程。

4.卒中單元的運作方式。從初診懷疑為腦卒中開始,卒中小組對患者病情作出初步判斷,與患方談話后決定患者收住神經內科或神經外科或綜合ICU病房,再依據腦卒中的性質采取不同的治療方案。卒中單元小組定期聯合查房,制定有針對性的個體化治療方案。

一般資料

選擇2008年住院的急性腦卒中患者做為觀察組,選擇2007年住院的急性腦卒中患者作為對照組,所有病例均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準,且經頭部CT或MRI檢查證實。兩組患者均為該地區隨機發病的急性腦卒中患者,其居住條件、飲食習慣、生活習俗基本相同。觀察組共50例,男26例,女24例;年齡 30～80歲,平均58.2歲;按美國國立衛生院神經功能缺損評分(NIHSS)標準分為:輕度(0～10分)23例,中度(11～22分)18例,重度(23～40分)9例。對照組50例,男 28例,女22例;年齡 31～77歲,平均56.5歲;輕度 25例,中度 17例,重度8例。兩組在性別、年齡、輕重程度、卒中性質方面均無顯著性差異(P＞0.05)。

治療方法

對照組除接受常規藥物治療外,配合針灸、中醫康復等傳統治療模式進行常規治療。觀察組按照卒中單元醫療模式,卒中小組定期對患者進行神經系統評估,并做出相應的治療計劃,物理治療師進行的肢體功能鍛煉,語言治療師進行的語言訓練,心理治療師進行的心理治療,社區醫師進行健康教育等。

觀察指標:觀察兩組住院期間的臨床療效,住院時間及住院費用。

治療結果

療效標準:按神經功能缺損評分標準評定臨床療效。治愈:功能缺失評分減少46%～90%,病殘程度為1～3級。好轉:功能缺失評分減少18%～45%。未愈:功能缺失評分減少或增加17%以內。

觀察組治愈21例,好轉19例,未愈9例,死亡1例,治愈率42%,死亡率2%,總有效率80%。對照組治愈 11例,好轉 16例,未愈 19例,死亡 4例,治愈率22%,死亡率8%,總有效率54%。

兩組患者住院天數及費用比較:觀察組:總住院天數1075天,總住院費用209062.00元,平均住院天數21.5天,平均住院費用4181.24元。對照組:總住院天數1110天,總住院費用215881.00元,平均住院天數22.2天,平均住院費用4317.62元。

討論

卒中單元并非是一種藥物或一種技能,而是一種新的病房管理模式。它最大的特點就是把過去那種單純以藥物為主體的治療模式改為系統、規范的卒中單元管理和治療指南,多科協同工作,早期康復治療,家屬的積極參與及健康教育和生活護理指導結合起來,形成一種整體的綜合治療模式。定期的多學科專家聯合查房可以增進醫患感情,干預患者的不良心境,促進家屬對患者的支持。以卒中單元的模式治療急性腦卒中對降低急性腦卒中的死亡率、感染發生率、減少住院時間和住院費用,提高患者的生活質量等方面具有顯著的優越性。

卒中單元從收治的患者和管理模式可以分為四類:①急性卒中單元(acute stroke unit):收治急性期的患者,早期(5～7天)出院;這種卒中單元模式強調重癥監護。②康復卒中單元(rehabilitation stroke unit):收治7天以后的患者,重點是康復治療。③綜合卒中單元(comprehensive stroke unit):聯合急性和康復卒中單元,收治急性患者,也提供數周的康復治療。④移動卒中單元(mobile stroke unit):沒有特定治療區域。循證醫學提示最有效的模式是綜合卒中單元。卒中單元的精髓是治療的標準化和多學科協作治療。標準化體現在指南指導下的診療;多學科協作治療體現于除了藥物治療之外,還有康復的早期介入和健康教育。我院采用的是綜合卒中單元,治愈率和總有效率方面,治療組均優于對照組,兩組比較均有顯著性差異(P＜0.01)。平均住院時間和平均住院費用兩組比較均無顯著性(P＞0.05)。這表明在沒有明顯增加住院時間和住院費用的前提下,應用卒中單元醫療模式治療急性腦卒中的臨床療效顯著提高。

總之,引用卒中單元理念綜合治療急性腦卒中,對患者神經功能恢復,降低病死率及致殘率,提高生存質量,提高患者回歸社會的能力有著重要的意義,值得臨床推廣。