肝硬化腹水辨治體會

饒卉明 周麗霞 邵先志

(湖北省鄂州市中醫醫院,436000)

肝硬化腹水中醫屬“鼓脹”范疇,歷來列為四大危癥之一(風、癆、臌、膈)。一般認為,本病乃肝、脾、腎受病,以氣滯、血瘀、水蓄為病變特點,屬本虛標實之證。前人多采用標本同治、攻補兼施、攻攻補補三原則,總以疏肝理氣、健脾益腎、活血行水諸法。但在肝硬化腹水的不同階段,其病機特點不盡相同。在臨床上,我們把肝硬化腹水分為三型,早期肝硬化腹水階段,從肝脾論治,以疏肝活血,健脾益氣利水;中后期肝硬化腹水從脾腎論治,以健脾益腎,活血利水,或從肝腎論治,滋陰補腎,活血利水。《金匱要略》云:見肝之病,知肝傳脾,當先實脾。所以在治療過程中,健脾益氣是治療本病常用之法。下面從這三個方面論述本病的特征和治療方法。

肝脾型

多見于肝硬化腹水的早期階段,一般多屬于首次出現肝硬化腹水,臨床可見腹部脹滿,脅下脹滿或疼痛,飲食減少,食后作脹,小便短少,舌苔白膩,脈弦。如中焦濕熱較重,可出現腹大堅滿,脘腹撐急,煩熱口苦,渴不欲飲,小便短赤,大便秘結或溏垢,舌邊尖紅,苔黃膩,脈弦數,或有面目身黃見癥。上述輕癥可用柴胡疏肝散合五苓散加減,兼有濕熱征象者用中滿分消丸加減,也可選用《金匱要略》己椒藶黃丸加減。

典型病例:患者,男,50歲,因“腹脹尿少半月余”入院。患者平素身體尚可,半月前勞累后漸出現腹脹尿少。就診時癥見:輕度乏力,目黃尿黃,面部頸下后背可見數個蜘蛛痣,納食減少,無明顯惡心嘔吐,偶有口干口苦,不發熱,腹部脹滿,小便短少,舌質紅,苔黃膩,脈弦滑。根據患者的臨床表現,診斷為:鼓脹,肝脾型,以肝郁血瘀、脾虛濕熱為主要矛盾;治以健脾疏肝,活血利水。以中滿分消丸加味:方如下:太子參20g,生白術30g,茯苓 15g,姜黃 10g,干姜6g,厚樸 10g,枳實 10g,知母10g,黃芩10g,黃連6g,半夏10g,豬苓 10g,澤瀉10g,陳皮10g,丹參30g,茵陳30g,梔子10g。即以上方為主,治療月余,后患者黃疸消退,腹水消失,到外科行脾切除術,術后身體較前明顯好轉。

脾腎型

多見于肝硬化腹水的中后期階段,一般多屬于反復出現的肝硬化腹水,或肝硬化腹水失治誤治遷延而成。臨床可見:腹大脹滿,按之如囊裹水,或有顏面下肢水腫,脘腹痞脹,精神困倦,小便少,大便溏,舌苔白膩,脈緩。如兼有腎陽衰憊,則可見面色蒼黃,神倦怯寒,肢冷或下肢浮腫,小便短少不利,舌質淡胖,脈沉弦無力或沉細等見癥。上述以脾虛為主要見癥的可用實脾飲為主加減,如以腎陽虛為主的可以附子理中丸合五苓散加減。

典型病例:患者,男,56歲,2009年6月10日就診。因“身目尿黃3月余,腹脹尿少1月余”入院。入院時:精神困憊,面色黃白無華,目睛黃染,納食減少,無明顯惡心嘔吐,腹部脹滿按之如囊裹水,陰囊腫脹,小便短黃,雙下肢指壓凹陷性水腫。舌質淡紅有齒印,苔薄白,脈弦。化驗檢查:乙肝小三陽。B超提示:肝硬化并大量腹水。肝功能;總膽紅素 80μ mol/L,總蛋白 60.4g/L,白 蛋白32.1g/L球蛋白28.3g/L,丙氨酸氨基轉移酶214U/L,門冬氨酸氨基轉移酶330U/L。根據患者的臨床表現,診斷為:鼓脹,脾腎型,以脾氣虧虛為主要予盾。治以健脾益氣,活血利水,以實脾飲合茵陳五苓散加味:茵陳24g,茯苓15g,豬苓 10g,澤瀉 10g,澤蘭 20g,桂枝 6g,厚樸 10g,大腹皮10g,炒白術60g,木瓜10g,太子參15g,生黃芪30g,草豆蔻6g,附子10g,干姜6g,防己15g。以上方為主治療1月余,患者腹水消退,身體狀況好轉,即以上方加入活血化瘀之品如丹參、赤芍、土鱉蟲、三七等調治,現患者一直門診隨診中。

肝腎型

多見于肝硬化腹水的后期階段,治療難度大。臨床可見患者全身瘦削,腹部脹大,或見青筋暴露,面色晦暗,唇紫,口燥咽干,心煩,牙宣出血,鼻衄,或有發熱,小便短少,舌質紅絳少津,脈弦細數。臨床可用一貫煎或六味地黃丸為主方加減。

典型病例:患者,男,65歲,于2009年 6月12日就診。患者因“腹脹尿少,下肢水腫1月余”就診。入院時癥見:神清,精神差,身體消瘦,下午低熱,口干飲水不多,不欲納食,無明顯惡心嘔吐,腹脹不堅,尿短黃,大便干結,雙下肢不腫。舌質紅,苔薄白,脈弦細數。化驗檢查:乙肝小三陽。B超提示:肝硬化并腹水。根據患者的臨床表現,診斷為:鼓脹,肝腎型,以肝腎陰虛為主要矛盾。治以補益肝腎,活血利水。方用一貫煎加味:生地黃15g,沙參15g,枸杞子15g,麥門冬 20g,當歸10g,川楝子8g,楮實子 10g,茯苓15g,豬苓 10g,澤瀉 15g,澤蘭20g,防己10g,廣木香6g,檳榔 10g,生白術 30g,生黃芪15g。以上方加減治療2月余,患者腹水基本消退,臨床癥狀改善,現一直門診隨診中。

肝硬化腹水從以上三型論治,大抵能收到較好的療效,其中肝脾型和脾腎型療效較好,肝腎型相對較差。益氣健脾貫穿治療始終。我們在治療中根據辨證施治的原則,用大量的黃芪、黨參或太子參、白術,發現不但可以改善患者乏力的情況,還可以加速腹水的消退。在治療過程中,如腹水較多,正氣尚支者,用醋制甘遂粉裝膠囊清晨空腹服,1次服1～3g,用大棗煎水送服,可取到瀉下逐水的功效,對有些頑固的肝硬化腹水有時能收到較好的效果。