急診斷流術治療脈高壓上消化道出的近期療效觀察

陳禹

(富順縣人民醫院外一科 四川富順 643200)

門脈高壓上消化道出血量大,內科治療效果差,應急診手術止血。回顧分析我院1999年1月至2008年12月期間26例急診斷流術治療門脈高壓上消化道出血的病例,分析總結近期治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院1999年1月至2008年12月期間,共計行急診斷流術治療門脈高壓上消化道出血26例,均為男性;年齡31～40歲1例,41～50歲19例,51～60歲4例,61～70歲1例,71歲以上1例,最小年齡32歲,最大年齡81歲;肝功能Child分級：B級19例,C級7例。

1.2 手術方法

先行脾切除術,從胃網膜左右血管交界處沿胃大彎離斷結扎胃網膜左血管、胃短血管,解剖、結扎脾動脈、脾靜脈,切斷脾蒂。離斷脾周粘連及側支循環,結扎、切斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶,切除脾臟。再行賁門周圍血管離斷術,沿胃小彎離斷結扎胃近側半肝胃韌帶,切斷、結扎冠狀靜脈胃支、食道支,游離食道下段通常要達7cm離斷結扎高位食道支。

1.3 結果

23例術后止血,止血率88%;術后繼續出血3例,其中1例死亡,2例放棄治療;無肝功能衰竭、肝性腦病發生;治愈出院23例,治愈率88%。

2 討論

門脈高壓上消化道出血,多為食道下段、胃底靜脈曲張破裂所致,部分為門脈高壓性胃粘膜病變引起,或二者兼而有之。出血量大,病情進展快,死亡率高。藥物治療止血效果差,內鏡下治療因出血致視野不清嚴重影響治療效果,介入治療還不普及。因此應在積極抗休克的同時急診手術止血[1],手術治療仍然是治療門脈高壓癥的重要手段[2],傳統分流術和斷流術仍具有重要臨床價值[3]。

手術方式主要有斷流術、分流術、斷流分流聯合術,3種術式各有優缺點,理想術式應該既能有效降低門靜脈壓,又可保證肝血供[2]。就斷流術而言,切除脾臟可減少門脈系的血流量,離斷賁門周圍血管使肝外循環中含CO的血流更多地流入肝內血管系統,引起肝內血管系統舒張,更多導致門靜脈壓力增高的遞質也流經肝臟被降解,這些綜合因素門靜脈壓力降低,緩解門靜脈系統高動力循環狀態[4]。門靜脈血流減少、壓力降低還使肝竇內阻力降低,從而降低肝動脈阻力,肝動脈血流占入肝血流的比例增加[4],且門脈系壓力仍維持較高水平[1],保障了肝臟血流灌注,對改善肝功能有利。斷流術既切斷了食道下段和賁門周圍的異常血流通道,又減少了門脈系血流量從而達到止血目的;切除脾臟和切斷異常血流通道,緩解了門靜脈系高壓,改善了肝臟血流動力學狀態,保障了肝臟血流灌注,有利于改善肝功能,術后并發肝功能衰竭和肝性腦病的發生率低。我院26例急診斷流術有23例達到止血目的,沒有發生肝功能衰竭和肝性腦病,治愈率88%。但斷流術不能徹底解決門靜脈高壓[5],同時還切斷了異常血流通道,門脈系淤血更嚴重,加重門脈高壓性胃粘膜病變[5],是術后繼續出血或再出血的主要原因,我院26例中有3例術后繼續出血應屬此情況。另外,相對分流術和斷流分流聯合術而言,斷流術具有手術操作簡單,手術時間短,對病人打擊小的優點。

斷流術中要注意結扎高位食道支,于賁門右側向上游離食道下段約7cm,方能有效結扎高位食道支,否則不能徹底切斷異常血流通道,達不到止血目的。

門脈高壓上消化道出血,采取急診斷流術治療,止血效果確切,術后并發肝功能衰竭和肝性腦病的發生率低,具有手術操作相對簡單、對病人打擊小的優點。是治療門脈高壓上消化道出血的有效措施。

[1]王宇.門脈高壓的外科治療[J].中華外科雜志,2005,10：1234～1236.

[2]王宇.門靜脈高壓癥的幾個熱點問題[J].中國實用外科雜志,2009,5:379～381.

[3]李宏為,周光文.門靜脈高壓癥治療方法合理選擇與評價[J].中國實用外科雜志,2009,5:382～384.

[4]張宇,文天夫.脾切除賁門周圍血管離斷術后肝臟血流動力學和儲備功能的變化[J].中華普通外科雜志,2009,6:470～472.

[5]夏穗生.對門靜脈高壓癥大嘔血外科治療的幾點看法[J].中華肝膽外科雜志,2006,4：217～218.