完善特殊醫用材料醫保結算管理探索

文/嚴 娟 張建軍 陳 葵 何 湘

完善特殊醫用材料醫保結算管理探索

文/嚴 娟1張建軍1陳 葵1何 湘2

特殊醫用材料在價格管理、使用管理等方面存在的薄弱環節，說明加強精細化管理勢在必行。江蘇省探索的準入法管理、分級定點管理、結算價格管理和分擔機制的建立等，向精細化管理邁進了一大步。

特殊醫用材料是指醫療機構按照規定目錄向患者提供使用的與其治療項目相對應的一次性衛生材料、植入介入材料等。這類特殊醫用材料可在基本治療項目之外另行收費，是基本醫療保險診療項目中的重要組成部分。特殊醫用材料費用在一些手術中甚至占到手術總費用的60%以上，同時在醫療保險統籌基金支付中也占很大比例。如果管理不善，必將對醫保基金管理產生較大影響。因此，不斷探索和完善特殊醫用材料的結算管理，逐步實現由“粗放”向“精細”的轉變尤為必要。

一、特殊醫用材料醫保結算支付現狀

2005年，江蘇省建立了醫療保險特殊醫用材料目錄庫，共計902項，采用對應醫療服務項目的二級編碼進行管理。即以國家統一的9位編碼為基礎，每一個編碼代表一個項目，根據不同情況，在編碼后增加一個阿拉伯數字，以區分具體的特殊醫用材料名稱。

定點醫療機構對應特殊醫用材料目錄庫，根據物價的二級編碼進行維護。對列入品種管理目錄的特殊醫用材料，實行差率和差額“雙控”的辦法。即醫療機構按實際購進價格，以順加最高不超過5%的差率作價，單件材料的加價金額不得超過100元。對特殊醫用材料的準入，江蘇從先期的排除法逐步過渡到了準入法，并將其納入定點醫療機構醫保費用結算管理。結算采取多種方式相結合：對大多數一級及以下醫院采用“總額控制”的辦法；對二級以上醫院采用“總額預算、彈性決算、部分疾病按病種付費”相結合的支付方式，即對特殊醫用材料設定最高支付限額。

這些比較粗放的管理方式在醫療保險制度運行初期起到了積極作用，尤其對新醫療技術的應用起到了一定的促進作用。但是，隨著醫療事業的發展，新的醫用材料的不斷涌現，這種管理方式也逐漸顯現出弊端。

二、特殊醫用材料醫保結算管理存在的問題

1.名稱、規格、品牌不規范

我國目前對醫用材料的注冊證名稱、規格的描述缺乏標準化規定，同類產品不同廠家申報登記的注冊證名稱、規格差別較大；同一注冊證名稱下包含許多產品系列和規格，有些系列和規格又單獨注冊名稱；有些產品注冊證名稱與臨床的習慣性稱呼差異較大；同一品牌在不同的注冊證上描述不一致（見下頁表1、表2、表3）。

2.價格管理缺失

由于缺乏標準化規定和描述，醫用材料價格管理混亂。同類產品不同品牌、同一品牌不同規格的醫用材料之間價格差別較大；產品注冊的性能結構及組成與物價部門規定的醫用材料內涵不一致，致使重復收費；目前醫用材料由企業自主定價，價格的調控主要通過市場招投標，在國家、省、市、部隊、醫院等多種招投標并存的情況下，導致某些醫用材料的中標價格差別較大，也增加了銷售成本；各地主管部門對醫院是否執行標價沒有進行強制性監督制約，沒有及時將醫用材料的各種招標價格信息與醫院共享，也沒有向患者公開，使其失去了選擇比較和監督的權利。

3.各醫院管理力度不一致

各家醫院在特殊醫用材料的準入和使用管理上寬嚴不一。有些醫院專門成立了由醫院多個部門組成的領導小組，負責對醫用材料進行把關審核。而有些醫院則完全由臨床各科主任決定，為過度醫療的發生提供了可乘之機。

4.入世后進口醫用材料的關稅減讓政策并沒有讓患者真正得到實惠

中國自從加入世貿組織后，進口醫用材料的關稅逐年遞減，但是價格仍然居高不下，并未讓廣大患者得到真正的實惠。

表1

表2

表3

三、特殊醫用材料醫保結算管理的探索

近幾年，由于醫學技術的不斷發展，新型醫用材料不斷出現，特殊醫用材料在總醫療費用中的占比越來越高。這就要求我們不斷探索和完善特殊醫用材料醫保結算管理，逐步實現由“粗放”向“精細”的轉變，使特殊醫用材料醫保費用的支付方式和支付標準走向科學化。

1.準入法管理

江蘇的準入法管理，是在原制定的特殊醫用材料價格目錄的基礎上，建立基本醫療保險中心項目庫，合計2萬余條，項目分類表合計558條。建立定點醫療機構項目庫，合計55萬余條。定點醫療機構需要采用新的診療項目和特殊醫用材料，必須對應中心項目庫進行申報準入。醫院首先通過網上申報，并提供新增診療項目和特殊醫用材料物價批文，醫保經辦機構組織專家論證、小組集體討論或省市討論、網上公示、行政答復，最終確定項目和材料的準入。

2.分級定點管理

根據醫療機構等級、類型和專科特點，分別確定各級定點醫療機構基本醫療保險診療項目和特殊醫用材料的使用范圍。對于部分高新技術的診療項目，根據定點醫療機構業務開展的成熟度和規范要求，嚴格控制基本醫療保險的定點服務范圍。并且將特殊醫保材料的分級定點管理與醫療保險定點醫藥機構分級化管理結合起來，做到對特殊醫用材料的管理與醫保定點醫藥機構的考核相結合、特殊醫用材料的醫保支付與定點醫藥機構的誠信度相結合。

3.條形碼信息管理

特殊醫用材料中心庫信息包含條形碼信息中的品牌、名稱、規格等重要元素。凡使用體內置放材料、介入材料、價格為1000元及以上的其他昂貴醫用材料，定點醫療機構作為乙方必須在患者病歷上粘貼條形碼。對單個材料無條形碼的，須在病歷上注明外包裝上的條形碼，并向醫療保險經辦部門備案。

4.結算價格管理

特殊醫用材料的結算價格以本省、市招標價為基礎，如無本省、市招標價的，原則上以北京招標價或醫保中心庫計算價格為基礎。定點醫療機構應根據網上公布的招標價及物價部門規定的加價率進行調整，確保特殊醫用材料的價格不得高于上述結算價格上限。定點醫療機構因不及時調整價格造成的多收費，醫療保險經辦部門將予以追回。部隊醫療機構參照地方招標價格執行。

5.合理分擔機制

合理界定基本醫療保險診療項目和特殊醫用材料的支付范圍和標準，分甲、乙、丙三類。個人分別按規定的自付比例分擔費用。凡有費用支付上限規定的特殊醫用材料，限額以上部分由個人自付；限額內的費用，個人按規定的自付比例分擔費用。

6.長效動態管理機制

根據醫療技術發展和基金結余情況，適時調整基本醫療保險的報銷范圍和標準。每季度都對基本醫療保險項目中心庫和定點醫療機構項目庫進行調整或完善，確保醫保患者能最大程度、合理、安全地享受新醫療技術帶來的成果。

7.探索建立價格談判機制

會同物價、衛生、藥監等多個部門探索建立特殊醫用材料的價格談判機制，“團購”醫療服務。通過和醫藥機構、特殊醫用材料供貨商的談判，集體購買醫療服務，以降低醫療費用。

1江蘇省醫療保險基金管理中心2南京市醫療保險結算管理中心)