胰島素泵在嚴重燒傷合并胰島素抵抗患者治療中的應用

劉文軍,張 嘉,付晉鳳

(昆明醫學院第二附屬醫院燒傷科/云南省燒傷研究所,云南昆明 650101)

大面積燒傷患者血糖水平和尿糖水平升高,稱為“應激性糖尿病”。但是,在高血糖期間,血中胰島素水平通常并不低于正常,甚至比正常水平還高,說明機體此時對胰島素的反應性降低,或稱“胰島素抵抗(IR)現象”。隨時調整胰島素的用量,以便快速地把血糖降到目標水平(5～10 mmol/L),是降低感染、多臟器功能不全綜合征(MODS)的發生、促進皮片成活及防止低血糖的關鍵之一[1]。目前臨床上多采用餐前及睡前多次皮下注射胰島素的方法(MSII),但因受創面水腫、嚴重感染、進食不規律、靜脈高營養治療等諸多因素影響,皮下多次注射胰島素治療的血糖波動大,較難控制滿意[2]。近年來,我科采用胰島素泵連續皮下輸注法(CSII),在保證燒傷患者能量供給的同時,快速、有效地控制嚴重燒傷患者的血糖,取得了滿意的療效。

臨床資料

1 一般資料 收集整理近年來嚴重燒傷合并胰島素抵抗患者共 22例,其中男性 15例,女性 7例;年齡 28～61歲,平均43歲。原因有火焰燒傷、高溫灰渣燒傷、熱液燙傷和電弧燒傷等,燒傷總面積 56%～95%,并發嚴重復合傷患者不納入統計。IR以入院后 48小時內空腹血糖 ＞6.1mmol/L、糖耐量減低、三酰甘油＞150mg/dl、高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)男性 ＜40mg/dl,女性 ＜50mg/dl、血漿尿酸濃度升高為輔助診斷標準。首次手術在入院后 3～7天進行,均為在切痂或削痂基礎上行微粒植皮加大張異體皮覆蓋術,手術面積為40%～78%。其中 12例應用 CSII法(C組),另 10例采用MSII法(M組)控制血糖。兩組年齡、入院時血糖值和燒傷面積(TBSA)等具有可比性,見表 1。

2 胰島素給藥方法 CSII組采用 Roche公司生產的HTRONPLUSV 100智慧型胰島素泵,持續皮下胰島素注射,胰島素為通化東寶公司生產的甘舒霖 R。經輸出管及埋置于患者皮下的注射針頭將胰島素持續緩慢注入體內。全日用量的 50%以基礎量輸人,其余 50%為餐前量,根據患者的具體進食習慣,胰島功能及生理狀況將每天基礎量分為 4～6段不等。MSII組采用每日 2～4次不等,皮下注射,胰島素為通化東寶公司生產的諾和靈R與諾和靈N胰島素。餐前血糖控制于 5～7.2mmol/L,餐后 2小時血糖控制于 ＜8mmol/L為理想目標,治療時間根據血糖控制情況決定。

3 血糖檢測 兩組均用美國雅培“安羅”血糖儀測定末梢手指血糖,每日測 4～7次,若患者感心慌、頭昏出冷汗時,隨時測定。

4 統計 所有數據均采用 SPSS11.0統計軟件進行處理。P＜0.05表示有顯著差異。

5 結果

5.1 血糖控制情況比較 兩組治療后空腹及餐后血糖均基本控制在目標范圍內,兩組間比較差異無顯著性,均能有效控制高血糖。雖然兩種給藥方法最終都能有效控制血糖,但從術后 1周內的血糖波動看,C組明顯好于M組。而且低血糖發生率 C組明顯少于 M組,見表 2。

5.2 微粒皮成活率觀察 微粒植皮術后 2周首次打開外敷料,6周檢查皮片成活情況,微粒皮成活率 C組較M組明顯增高(87±5.8 VS 75±5.3,P＜0.05)。

表1 兩組一般臨床資料的比較

表2 兩組患者血糖控制情況比較

討 論

嚴重燒傷后血糖急劇升高,這與機體應急后大量釋放兒茶酚胺有關。兒茶酚胺促進糖原分解,糖異生增加,甚至出現 IR現象。血糖濃度隨燒傷嚴重程度的增加而逐漸升高,最高可達正常的 3～4倍,而既往有糖尿病者血糖升高尤為明顯。IR是機體對胰島素的生理功能反應受損的現象,它包括糖、脂肪、蛋白質代謝、血管內皮細胞功能以及基因表達等方面的異常。嚴重燒傷后出現的IR,使肌肉、脂肪等組織對葡萄糖的清除能力下降,引起高血糖和細胞饑餓,不但加重燒傷病程中的代謝紊亂,影響創面愈合,而且使感染和多臟器功能不全的發生率增高[3-5]。深入探討燒傷后IR干預措施,有利于提高大面積燒傷的救治水平。

胰島素泵采用速效胰島素,具有 1個部位輸注,吸收更為準確和穩定,還可通過分段設定適當夜間基礎量,避免夜間低血糖。可根據對患者清晨黎明現象及蘇木杰(somogyi)現象的發生情況,適當調節胰島素用量,為患者提供了完全可靠、有效靈活的輸注方式[6]。更重要的是血糖長期穩定控制,有利于燒傷后組織的生長,促進傷口早日愈合,避免了因血糖長時間不能理想控制易合并感染,皮下組織及皮膚生長緩慢及增加住院天數。本研究中,我們通過比較術后兩組血糖的波動幅度,觀察到CSII法較 MSII法的血糖波動幅度小,同時發現 CSII法的患者低血糖發生率較MSII法大大降低,說明 CSII法控制血糖更為容易、方便、快捷和安全。如嚴重燒傷手術后,只有血糖穩定在可接受的范圍,才能獲得較好的皮片成活率。本研究發現,CSII組微粒皮成活率明顯增高。因此胰島素泵連續皮下輸注法更穩定的控制嚴重燒傷合并胰島素抵抗患者的血糖,提高植皮成活率。

[1]夏照帆.嚴重燒傷后胰島素抵抗及其防治的機制[J].第二軍醫大學學報,2004,25(10):1045-1048.

[2]曾明,汪虹,魏迪南,等.重度燒傷并發應激性糖尿病的診治體會[J].廣東醫藥雜志,2006,27(12):1894.

[3]Pidcoke HF,Wade CE,Wolf SE.Insulin and the burned patient[J].Crit Care Med,2007,35(9):S524-530.

[4]Cree MG,Wolfe RR.Postburn trauma insulin resistance and fatmetabolism[J].Am JPhysiol Endocrinol Metab,2008,294(1):E 1-9.

[5]許明火,柴家科,馬學毅,等.胰島素泵在嚴重燒傷糖尿病患者治療中的應用[J].感染、炎癥、修復,2005,6(2):90-91.

[6]Wittlin SD.Treating the spectrum of type 2 diabetes:emphasis on insulin pump therapy[J].Diabetes Educ,2006,32(1):S39-46.