經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折

郝 杰,蔣電明,胡偵明,權(quán)正學(xué),歐云生,唐 可

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,重慶 400016)

椎體壓縮性骨折是骨質(zhì)疏松癥患者最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一,引起的疼痛是很多老年人喪失獨立生活能力的重要原因。近年來,隨著脊柱微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,如經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)[1]和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)的應(yīng)用,可達到迅速緩解疼痛和穩(wěn)定脊柱的目的;同時 PKP還可以使椎體壓縮骨折部分復(fù)位、矯正后凸畸形[2,3]。我科自 2007年11月 ～2009年 1月完成 PKP術(shù) 45例共 99個椎體,臨床效果滿意,報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性 14例,女性 31例;年齡 55～94歲,平均 74.5歲。病史 1周 ～1年不等,主要癥狀為腰背部疼痛,翻身、坐立時加重,平臥休息時減輕,生活需要家人照顧。查體:患椎棘突叩擊痛明顯,18例有明顯的后凸畸形,均無脊髓神經(jīng)損害體征。經(jīng)臥床休息、口服止痛藥,癥狀無明顯緩解。術(shù)前攝 X線片、MRI檢查,結(jié)合查體確定責任椎,做碘過敏試驗,實驗室及全身檢查無明顯手術(shù)禁忌證。具體病變椎體如下:T53椎,T65椎,T75椎,T82椎,T94椎,T108椎,T1113椎 ,T1217椎,L115椎 ,L211椎 ,L38椎 ,L45椎,L53椎 。

2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

局部麻醉或氣管插管全身麻醉,患者取俯臥位,墊好上胸部和盆部,腹部懸空。采用山東冠龍公司生產(chǎn)的經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成行術(shù)器械。經(jīng)椎弓根(腰椎)或旁椎弓根(胸椎)穿刺,單側(cè)或雙側(cè)入路。在 3D-C型臂 X線機透視下經(jīng)皮將穿刺針尖端置于椎弓根的外上緣,左側(cè) 9點或 10點位置,右側(cè)2點或 3點位置。根據(jù)正側(cè)位透視結(jié)果調(diào)整進針的角度和方向。正確的進針標志為側(cè)位透視針尖位于椎體后緣,正位透視針尖位于椎弓根內(nèi)側(cè)。逐漸推進穿刺針至椎體前中部,拔出針芯,插入導(dǎo)針,拔出穿刺針,置入工作套管,將精細鉆通過套管插入,在透視下于椎體內(nèi)鉆出 1條骨隧道,取出精細鉆。將球囊置入骨隧道內(nèi),側(cè)位透視顯示其理想位置為椎體前 3/4處。在 C型臂 X線機的透視下,將碘海醇注入球囊內(nèi) (約 3～4m l,壓力 ＜300psi),使球囊膨脹,抬升椎體終板,部分恢復(fù)椎體高度,糾正后凸畸形,并在椎體內(nèi)形成一個供骨水泥填充的空腔。抽出碘海醇,拔出球囊。調(diào)和骨水泥,待固化呈“牙膏”狀時,在 C型臂 X線機嚴密監(jiān)視下低壓緩慢注入椎體內(nèi),每個椎體注入骨水泥:胸椎約 4.0ml,腰椎約 6.0m l。術(shù)后平臥 24小時,逐漸坐起,下地行走。術(shù)后靜滴抗生素 3天預(yù)防感染,繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。隨訪時間 3～12個月,平均 7.6個月。

3 評估指標

3.1 視覺模擬評分 視覺模擬評分(VAS)是劃 1條長 10cm直線,左端代表無疼痛(0分),右端代表劇烈疼痛(10分),評分時先讓患者在直線上劃點,然后測量無疼痛端至劃點間的距離,該距離即為實際得分。

3.2 活動能力評分 1分,行動無明顯困難;2分,行走困難;3分,需使用輪椅或只能坐立;4分,被迫臥床。

3.3 使用止痛藥物評分 0分:不使用止痛藥;1分:使用非甾體類消炎止痛藥;2分:不定時服用麻醉止痛藥;3分:定時服用麻醉止痛藥;4分:靜脈或肌肉注射麻醉止痛藥。

3.4 Cobb角測量 在側(cè)位 X線片上,于患椎上位椎體的上緣和下位椎體的下緣各畫 1條平行于椎體終板的直線,與這兩條線各畫 1條垂直線,兩條垂直線的夾角 Cobb角度數(shù)。

4 統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

45例均順利完成手術(shù),術(shù)中均未發(fā)生脊髓、神經(jīng)、血管損傷,每個椎體的手術(shù)時間約 30分鐘。單個椎體出血 2～5ml,平均 3.5m l。有 10個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏,滲漏率 10.1%,其中骨水泥滲漏入椎間盤內(nèi) 3例,椎體前側(cè) 1例,椎體側(cè)方 2例,椎體后側(cè) 2例,沿穿刺通道滲漏 2例。上述患者均無臨床癥狀出現(xiàn)。

術(shù)后及隨訪時 VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分均較術(shù)前明顯改善,疼痛緩解和功能改善顯著(表 1)。手術(shù)前后椎體高度差異具有統(tǒng)計學(xué)意義,Cobb角明顯矯正,至隨訪時角度無明顯丟失(表 2,圖 1 ～ 3)。

表1 手術(shù)前后及隨訪時 VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分(±s,n=45)

表1 手術(shù)前后及隨訪時 VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分(±s,n=45)

與術(shù)前組比較:*P＜0.05

時間 VAS評分 活動能力評分 使用止痛藥物評分術(shù)前 7.8±1.1 3.3±0.5 1.6±0.5術(shù)后 2.3±0.8* 1.2±0.3* 0.3±0.1*隨訪 2.5±0.6* 1.3±0.4* 0.4±0.2*

表2 手術(shù)前后及隨訪時 Cobb角(±s,n=45,P＜0.05)

表2 手術(shù)前后及隨訪時 Cobb角(±s,n=45,P＜0.05)

與術(shù)前組比較:*P＜0.05

時間 Cobb角(°)術(shù)前 30±5.3術(shù)后 21±3.6*隨訪 23±3.8*

圖1 術(shù)前胸腰椎正(a)側(cè)(b)位 X線片示 T12 L1椎嚴重壓縮性骨折

圖2 手術(shù)完成后 3D-C型臂正(a)側(cè)(b)位 X線片示椎體前中柱高度恢復(fù)滿意,后凸畸形明顯矯正,骨水泥于椎體內(nèi)充填良好,少量骨水泥通過穿刺通路滲漏

圖3 術(shù)后 6個月復(fù)查胸腰椎正(a)側(cè)(b)位 X線片示椎體高度及后凸畸形無明顯丟失

討 論

由于劇烈的腰背部疼痛和功能障礙,骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者需要臥床休息,佩戴支具,服用止痛藥,生活難以自理,嚴重影響患者的生存和生活質(zhì)量,給社會及家庭帶來負擔。開放手術(shù)創(chuàng)傷大,往往因為患者全身情況欠佳不能耐受手術(shù),多個椎體壓縮骨折使手術(shù)方案設(shè)計困難,疏松骨質(zhì)對螺釘把持力不夠致內(nèi)固定失敗。PVP和 PKP是治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效方法,止痛率達90%以上[4]。

我們對 45例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折患者施行了 PKP治療,并進行了臨床隨訪評估。術(shù)后及隨訪時 VAS評分、活動能力評分及使用止痛藥物評分均較術(shù)前明顯改善,脊柱后凸角度較術(shù)前明顯矯正,部分恢復(fù)了脊柱生物力線。止痛效果滿意,術(shù)后第 2天即可下地活動,預(yù)防臥床并發(fā)癥,減少鈣的進一步丟失,大大提高了患者生活質(zhì)量。

PKP是 20世紀 90年代初在 PVP的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)[5]。是經(jīng)皮穿刺通過工作套管在椎體內(nèi)置入可擴張球囊,向病椎內(nèi)注入低黏度的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥而達到止痛的目的。通過打入造影劑使球囊膨脹,復(fù)位壓縮骨折,恢復(fù)椎體高度并在椎體內(nèi)形成一個空腔,可以低壓注入骨水泥,減少了骨水泥滲漏,提高了手術(shù)的安全性。其止痛機制目前仍未完全闡明,多認為與以下幾個方面有關(guān):(1)骨水泥固化后增加了椎體的強度和剛度,穩(wěn)定壓縮骨折的椎體;(2)骨水泥聚合過程中釋放熱量損傷了痛覺神經(jīng)末梢;(3)骨水泥單體具有細胞毒性,損傷了痛覺神經(jīng)末梢;(4)骨水泥承擔了部分軸向應(yīng)力,減小了對椎體內(nèi)神經(jīng)的刺激[6];(5)恢復(fù)椎體的高度,改善脊柱的生物力線;(6)矯正后凸畸形,緩解腰背肌緊張。

PKP最常見的并發(fā)癥為骨水泥肺栓塞和骨水泥滲漏(包括椎間盤內(nèi)、椎體前側(cè)、椎體兩側(cè)、椎管內(nèi)及周圍靜脈)。本組無 1例發(fā)生肺栓塞;10個椎體出現(xiàn)骨水泥滲漏,滲漏率為 10.1%,其中 2例滲漏至椎體后側(cè),均無臨床癥狀。骨水泥滲漏主要與椎體皮質(zhì)的完整性、操作技巧、骨水泥黏稠度及填充量有很大關(guān)系。椎體皮質(zhì)不完整增加了骨水泥滲漏的風險,尤其是椎體后側(cè)皮質(zhì)不完整,為相對禁忌[7]。球囊放置位置應(yīng)于椎體前中部,減少對椎體后壁的破壞。擴張球囊時如發(fā)現(xiàn)囊壁接近上下終板或椎體側(cè)壁,應(yīng)停止擴張。正確掌握骨水泥注入時機,應(yīng)在骨水泥固化呈“牙膏”狀時注入,太早注入骨水泥會因骨水泥流動性強而出現(xiàn)滲漏或肺栓塞。注入骨水泥時應(yīng)在 C型臂 X線機監(jiān)視下進行,緩慢、壓力注入,一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏,應(yīng)改變注入方向或停止注入;推注壓力過大時,應(yīng)停止注入。注入骨水泥量不能太多,應(yīng)根據(jù)骨折壓縮情況、球囊擴張情況、注入時手感決定,一般胸椎 4.0ml,腰椎 6.0ml。盡可能采用局部麻醉,不但對患者的損害小,而且在穿刺及注入骨水泥時可以及時了解患者的自我感覺,觀察患者下肢的感覺及運動情況。

本組患者每個椎體的手術(shù)時間約 30分鐘。單個椎體出血平均約 3.5ml。手術(shù)時間短,出血量少,即使身體虛弱的患者也可以接受這種微創(chuàng)手術(shù)。因此,PKP是一種有效的治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的方法,創(chuàng)傷小,安全性好,能有效緩解疼痛,矯正后凸畸形。

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