關節鏡下治療脛骨髁間棘骨折

謝 杰,黃 彰,潘良春,殷 浩

(安徽醫科大學第三附屬醫院暨合肥市第一人民醫院骨科,安徽合肥 230061)

前交叉韌帶脛骨止點脛骨髁間棘撕脫骨折是常見的膝關節損傷,損傷機制與前交叉韌帶損傷相似,處理不當可能出現膝關節不穩、髁間撞擊癥、膝伸直受限癥狀。目前觀點對于無明顯移位的骨折即Meyers-MckeeverⅠ型可通過保守治療,但對于骨折移位的即 Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型需要手術復位固定。我院應用關節鏡輔助下進行脛骨髁間棘骨折的復位內固定,術后臨床療效良好,現報告如下。

臨床資料

1 一般資料

我院自 2005年 10月 ～2008年 7月對 14例脛骨髁間棘骨折施行了關節鏡下復位及內固定手術。其中男性 5例,女性 9例;年齡 11～43歲,平均31.7歲。致傷原因:道路交通傷 9例,跌傷 5例。單純脛骨髁間棘骨折 11例,合并半月板撕裂傷 3例。所有患者術前、術后常規行 X線攝片(圖 1)。X線檢查提示骺線未閉合 3例。2名患者術前接受了 CT檢查(圖 2)。受傷至手術時間 6～22天,平均10天。應用 5#ETHBOND不可吸收縫合線縫合 4例,空心螺釘固定 7例,其中聯合應用的 3例。

2 治療

2.1 鏡下復位 先做高位前外側人口(即髕骨下極水平線與髕腱外緣之交點),探查關節腔,根據關節內病變情況,再做相應的前內側入口。術中先清理骨折斷端的血凝塊,顯露骨折創面,了解骨折端情況,可以用探鉤試行復位。若復位困難的,可以鏡下再行清理影響骨折復位的嵌入軟組織或小骨塊尖端,至骨折試復位良好。復位時要注意保護半月板前角及膝前橫韌帶,有內側半月板前角嵌于骨折端之間者,術中應予以鉤出。

2.2 鏡下內固定 縫線固定方法:用前交叉韌帶(ACL)重建脛骨隧道導向器,出口分別定位骨折脛骨斷面的四角,分別鉆孔,然后對角線經 ACL基底部穿線,線端打結固定于脛骨結節前內側。空心螺釘固定方法:在屈膝 90°位,用平頭腰穿針于髕骨內緣經髕股關節穿刺,穿刺針指向骨折塊,方向滿意后,于穿刺點皮膚戳孔至關節腔,鏡下復位后,探鉤維持,同時用一空心套管選擇合適入針點抵按在骨塊上,空心螺釘導針經空心套管鉆入,術中 C臂 X線機電透了解導針位置,位置滿意選擇適合長度螺釘固定。術畢,常規行 X線透視以了解骨位及內固定情況(圖 3)。

圖1 術前側位 X片

圖2 術前 CT重建片

圖3 術后側位 X片

2.3 合并傷的治療 3例半月板撕裂傷,1例行鏡下半月板縫合,2例行半月板成形術。

2.4 術后處理及康復訓練 術后患肢彈力繃帶包扎,伸膝位支具外固定。鼓勵患者股四頭肌等長收縮及直腿抬高練習,推動髕骨,防止黏連發生。術后兩天換藥,若關節腔積液較多則予穿刺。1周后扶雙拐傷肢不負重下地活動;術后 3周內膝關節伸曲活動范圍(ROM)達到 60°,并逐步加大關節活動度;若肌力恢復滿意,復查 X線片無異常,扶雙拐傷肢戴支具部分負重下地活動。患者于術后 4～6周 ROM達到 90°,術后 6～8周棄拐,ROM達到120°,術后 3個月 ROM達到正常范圍。

結 果

術后 X線片提示骨折解剖或接近解剖復位,無傷口感染。全部患者在術后得到隨訪,隨訪10～26個月,平均 15個月。其傷膝關節活動度術后 6個月已與健側一致。常規攝 X片復查,均示骨折在術后5～6個月愈合。患者術后 6個月查體示 Lachman試驗陰性,患者無膝關節不穩之主訴。Lysholm評分:術前平均為 43.1,術后 6個月平均為 91.3。

討 論

1 受傷機制

前交叉韌帶可防止小腿過伸及過度內旋。當暴力迫使膝關節過伸或脛骨過度內旋時,由于股四頭肌的強力收縮超過前交叉韌帶的承受力,則引起韌帶的斷裂或前交叉韌帶下端附著處的撕脫骨折。兒童韌帶韌度大于骨骼及軟骨而且骨骺未成熟骨化,脛骨近端骨骺尚有較多的軟骨,ACL的膠原纖維在兒童和青少年是和脛骨棘軟骨膜相連的結構較為松軟[1],所以在青少年骨骺未融合前,當 ACL受到暴力時,可發生脛骨棘骨折,且實際骨折塊較 X片大,這在我們 3例青少年病例中得到證實。故對于青少年脛骨棘骨折應采取積極態度復位固定,以免畸形愈合導致髁間窩撞擊,引起伸膝受限或 ACL松弛導致關節不穩[2]。Pieter[3]認為,成人的脛骨髁間棘骨折的發生機制和青少年不同,其骨折主要系股骨髁對脛骨髁間棘的直接撞擊所致。

2 內固定方式的選擇

對于脛骨近端骨骺線未閉合的青少年,采用縫合線的方法,防止空心螺釘對骨骺板的損傷影響發育。成人 Meyers-MckeeverⅣ型骨塊粉碎,用空心螺釘不能固定牢固,所以也采用縫合線的方法[4,5]。我們采用的是交叉“十”字形縫合的方法,早期我們也利用常規鋼絲水平位固定,但出現固定后骨塊移位,“蹺蹺板”現象,即固定鋼絲位于骨塊前側時收緊鋼絲骨塊后側翹起,反之亦然。加之鋼絲柔順性較差,術中操作困難。目前我們選擇了強度及柔順性較好的 5#ETHBOND不可吸收縫合線縫。同時改良固定方法,穿線方法和傳統方法一致,只是改變線的固定方向,脛骨穿線孔分別位于骨折脛骨斷面的四角,縫合線經于角線孔再經 ACL穿線,這樣在骨塊表面形成交叉“十”字樣,同時收緊,骨塊固定確實。對于成人 Meyers-MckeeverⅡ、Ⅲ、Ⅳ型,則利用螺釘固定。術中螺釘固定使用有以下幾點應予以注意:(1)螺釘固定方向應盡可能垂直脛骨平臺關節面,但由于解剖關系及入口的原因,如果經入口螺釘過于水平,不利于骨折端固定,所以我們在髕骨內緣做輔助入口,可以改善螺釘方向,螺釘可與脛骨平臺成 45°左右,提高固定效果。(2)空心螺釘導針的進針點決定了空心螺釘在骨塊上的位置,所以術中要確定空心螺釘導針的進針點位于骨塊中心位置,特別是骨折塊比較小時,防止擰入螺釘時骨折塊劈裂;如果術中觀察骨折塊 ＜15mm則用縫線固定[6]。(3)螺釘固定后,伸膝觀察螺釘尾于髁間窩頂或內、外側髁緣是否發生撞擊,若有可予局部適度髁間窩成形。(4)空心螺釘固定后有小的骨折塊未復位的,可以聯合應用縫合線的方法經或不經ACL固定。

3 脛骨棘撕脫骨折內固定方法的比較

脛骨棘撕脫骨折的內固定方法很多,如螺釘、鋼絲或縫線內固定等,每一種方法都有各自的優缺點[7-9]。固定的方式應根據骨折類型、患者年齡及特殊要求等選擇。臨床上,螺釘固定是 ACL脛骨棘止點骨折動力固定的主要方式,Joung等[7]評價它是最好的堅強內固定,認為在所有的治療方法中,成人脛骨棘撕脫骨折最理想的處理方法是螺釘內固定;而縫線內固定卻有其優點,常用于粉碎性脛骨棘撕脫骨折或不能接受二次手術取出金屬內固定物患者的固定[5]。吳宇峰等[10]比較了各種內固定方式,認為縫線內固定組固定效果最佳。

4 術后外固定

Tachdjian[11]認為在屈膝 20°時前交叉韌帶松弛,宜屈膝 20°位固定。Molander等[12]發現膝關節伸直位和屈曲 20°位固定療效相似,無明顯差別。我們采用伸膝位固定,主要目的是防止術后后關節囊攣縮。

關節鏡輔助下的脛骨髁間棘骨折復位,應根據患者年齡及骨折類型選擇適合的內固定方式,可以做到骨折整復固定可靠,術后可配合恰當的康復訓練,本方法避免了傳統關節開放手術,對膝關節結構的損傷,同時鏡下還可以同時處理合并性損傷。

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