殷 翔,孫紅振,王愛民,杜全印,王 雨,王子明

(第三軍醫大學第三附屬醫院野戰外科研究所骨科,重慶 400042)

髖臼骨缺損的修復重建是關節外科較難處理的問題之一,人工全髖關節置換過程中常常遇到非感染性髖臼骨缺損的問題,處理不當會致手術失敗。雖然有采用較大型號髖臼、大塊異體骨移植、金屬基底床和適當上移髖臼假體等方法,尚不能完全解決這一難題。我科自 1998年以來對 42例非感染性髖臼缺損行全髖關節置換手術,手術全部成功,并隨訪獲得較滿意的效果,現報道如下。

臨床資料

1 一般資料

本組男性 25例,女性 17例;年齡 23～78歲,平均 61.1歲。根據美國骨科學會(AAOS)的分類方法[1]:節段型骨缺損 8例,空腔型骨缺損 14例,混合型骨缺損 5例,骨折型骨缺損 7例,關節融合型骨缺損 8例(完全融合 4例,不完全融合 4例)。造成骨缺損的原因包括創傷 11例,人工關節術后翻修22例,先天性髖關節脫位 4例,髖臼腫瘤破壞 3例,類風濕關節炎髖強直 2例。所有患者術前均有較明顯的疼痛,關節功能障礙。其中 16例術前存在肢體短縮,短縮 ＜3cm 11例,3～6cm 4例,≥6cm1例;合并骨折 4例。

2 手術方法

對 13例重建髖臼者,重建材料使用自體髂骨(7例)或股骨頭(自體 4例、異體 2例),將髂骨或股骨頭按缺損的部位形狀及大小修成合適的骨塊,用螺釘或重建鋼板固定,重建髖臼的上壁或后上壁,再將余下的骨咬成細骨顆粒,髖臼使用銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯(均為非骨水泥型臼杯);對于 4例髖臼壁完全缺損的患者,采用帶翼的特制假體重建髖臼,再在杯內放置骨水泥型髖臼;對 14例空腔型骨缺損者,先打磨髖臼去除關節軟骨、瘢痕組織,然后將切下的自體或異體股骨頭咬成細骨顆粒,髖臼銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯;對 ＜65歲、骨質條件較好的 8例選擇 3枚螺釘固定的非骨水泥髖臼,對 ＞65歲、骨質疏松 6例采用骨水泥型髖臼;對 7例骨折型骨缺損者中的 2例新鮮骨折,先用螺釘或重建鋼板固定骨折恢復髖臼壁,打磨髖臼去除關節軟骨,將切下的股骨頭咬成細骨顆粒,髖臼銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯;對 5例骨折已愈合的陳舊性骨折型骨缺損者,將切除的股骨頭修成大小合適的骨塊,利用重建髖臼的方法重建髖臼的上壁或后上壁;對 4例髖關節完全融合,截骨時在髖臼側保留出足夠的骨質,以利于假體的安裝。

結 果

本組 42例手術全部成功,術后早期活動髖關節,1周后可扶拐下地,術后 2周傷口拆線。前 3個月內患肢禁止負重,術后 4個月逐漸完全負重。全部病例隨訪 6～63個月,平均 33.4個月,隨訪時假體無松動,關節無明顯疼痛,患者對手術結果滿意,髖關節功能較術前顯著改善,根據 Harris評分為 82～94分,平均 88分,髖關節屈伸平均活動度 95°。患者生活自理,不需要輔助工具行走,能上、下樓及下蹲,隨訪中復查 X線片未見假體有松動及骨溶解征象(見圖 1、2)。

圖1 a.左股骨頸骨折行人股骨頭置換術后 6年,髖臼空腔型缺損;b.將異體股骨頭咬成細骨顆粒,髖臼銼倒磨壓緊填平臼窩后安置臼杯

圖2 a.髖臼骨折后 X線片;b.行骨折復位內固定術后;c.半年后髖關節脫位,創傷性關節炎形成;d.行髖臼再造及全髖關節置換術后

討 論

髖臼骨缺損的修復重建是關節外科較難處理的問題之一,常常需要進行植骨來修復。植骨的種類有自體骨、同種異體骨、異種骨。植骨的方式可分為碎屑性植骨和大塊結構性骨移植[2-4]。植骨的作用包括修復髖臼骨缺損,增加骨儲備,提供對假體的支持,增加初始穩定性。自體骨多取自髂骨,為最佳的骨移植材料,具良好的骨誘導性、骨傳導性,且無免疫源性,無疾病傳染的危險,為確保宿主骨與移植骨之間的良好融合,植骨時必須顯露出有活力的、并有新鮮出血的骨床,改善移植骨的再血管化。

1976年 Harris報告采用新鮮冷凍異體骨移植修復髖臼骨缺損后,以結構性同種異體骨移植進行髖臼重建的方法才開始廣泛應用。它能對假體提供結構性支持和恢復缺損處的解剖結構并增加髖臼的骨儲量,但與宿主骨融合時間較長[5]。研究發現[6],結構性同種異體骨移植后早期效果良好,中長期隨訪發現約 45%的移植骨有吸收和崩潰,但是,當植入強度較強的異體骨后減少了骨吸收和崩潰,提高了髖臼假體的生存率。Gross等[7]報道在宿主骨能提供髖臼假體 50%～70%的支持時,應用小的結構性植骨隨訪 10年的成功率為 94%,而在宿主骨提供假體的支持 ＜50%時,應用大塊結構性植骨并加用加強環固定平均隨訪 7.1年的成功率為55%。對混合型骨缺損者,應先行結構性植骨以恢復髖臼邊緣,再以碎屑性植骨修復腔隙型缺損,使二者有機地結合,較好地成骨,并采用釘板系統固定,其固定力量比單純的螺釘固定強,這樣就提供了一個較為穩定的環境,使植骨較好地成活。與正常全髖關節置換不一樣,過早的負重會影響新骨的生長。本組患者術后早期活動關節,但術后 3個月患肢禁止負重,4個月才逐漸完全負重,結果發現移植的骨塊未見骨吸收和塌陷,療效較好。

骨水泥的應用與否及長期療效也是一直爭論的焦點,髖臼重建早期傾向于骨水泥固定,可為假體提供術后初期穩定性,文獻報道[8]應用打實植骨配合骨水泥固定型髖臼假體治療效果滿意,但因長期隨訪假體松動發生率較高,同時骨水泥的急性全身性反應,可致猝死,后逐漸改為非骨水泥的生物學固定方法。Paprosky等[9]報道采用非骨水泥型髖臼假體對 125例髖臼骨缺損患者行髖臼重建,6.5年隨訪全部成功。因髖臼骨缺損的形態和程度以及骨的質量各不相同,所以應根據具體情況選擇最合適的重建方法,不能盲目地認為生物學固定方法肯定比骨水泥固定方法好。本組 ＞65歲、骨質疏松的患者給予碎屑性植骨后再用骨水泥髖臼假體,同樣取得了良好的效果。

因創傷原因所致的髖臼骨缺損進行全髖關節置換時,由于原有內固定物、瘢痕、異位骨化、隱匿性感染、以及骨折愈合的程度使再手術變得復雜,所以,術前必須準備充分,盡可能了解髖臼骨折移位情況,復位內固定及骨折愈合情況,髖臼骨缺損情況。對于涉及髖臼前后柱同時骨折的病例,必要時可選擇2個切口或聯合切口,更好地顯露骨折端,進行有效的復位。對于髖臼骨折沒有愈合的骨缺損病例,可清除瘢痕后進行顆粒狀植骨,以利于骨折愈合,獲得遠期的穩定。髖臼的重建以及臼杯的正確放置是手術成功的關鍵,重建穩定的解剖結構是手術的基本要求,并非刻意追求骨折解剖復位。如片面強調解剖復位,必然進行軟組織的廣泛分離和暴露,造成大的創傷,增加副損傷和感染的機會。本組 1例股骨頭中心性脫位 4周,術中股骨頭難以復位,將股骨頭留在原位通過截骨,然后打磨出新的髖臼,并在周圍大量植松質骨顆粒,安放髖臼杯,術后隨訪髖臼杯穩定,沒有松動跡象。根據髖臼骨缺損的嚴重程度及缺損類型,可個體化選擇髖臼加強環、超大髖臼假體[10]、用于髖內陷畸形或內側腔隙性骨缺損的加深假體等固定髖臼及植骨。

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