顱腦損傷后急性硬膜下血腫預后相關因素的探討

李季林,盛羅平,陸林其,肖 建,陳仁輝,陳雪林,陳 華,顧 泉

(復旦大學附屬中山醫院青浦分院神經外科,上海 201700)

急性硬膜下血腫(ASDH)是臨床上常見的顱腦損傷,多需要手術治療,發生率為 12% ～30%,死亡率為 36%～79%。近年來,雖然醫療條件不斷改善并有顱內壓監護治療措施,但死亡率和致殘率仍居高不下。本文回顧性總結我院 2000年 3月 ～2009年 3月共 256名 ASDH患者術前及術后 1個月臨床資料,并應用 logistic回歸對影響預后的相關因素指標進行分析。

資料與方法

1 一般資料

本組 256例,其中男性 196例,女性 60例;年齡 14～84歲,平均 47.5歲。致傷原因:道路交通傷 115例,墜落傷 75例,打擊傷 40例,其他 26例。合并硬膜外血腫 95例,腦挫裂傷及腦內血腫 175例,顱骨骨折 130例,蛛網膜下腔出血 230例。排除首次頭顱 CT提示硬膜外血腫需要手術患者、胸腹部合并傷患者、肝腎功能不全患者及糖尿病患者。

患者術后 1個月按格拉斯哥預后評分(GOS評分)進行評價:GOS 1分,死亡;GOS 2分,植物狀態;GOS 3分,嚴重殘疾;GOS 4分,中度殘疾;GOS 5分,恢復良好。GOS評分 1～3分者為恢復不良組,4～5分者為恢復良好組。

2 治療方案

所有患者入院后均給予完善術前檢查,無禁忌證后給予手術治療。手術方式及手術適應證及術后治療均按照《中國顱腦損傷救治指南》執行,術后必要時給予氣管切開及呼吸機的應用、積極預防和治療各種并發癥、營養支持及精心觀察和護理。

3 統計學處理

應用SPSS軟件對收集的資料進行統計學分析。檢驗方法用 χ2檢驗、t檢驗、Logistic回歸分析。檢驗標準:P＜0.05為有統計學意義。

結 果

1 患者死亡、功能恢復與影響因素的組間差異影響通過 χ2檢驗和 t檢驗統計發現以下 7種因素與死亡相關:年齡、術前低血壓或低氧血癥、術前瞳孔變化、術前格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)、頭顱 CT中線偏移程度、受傷后至手術時間、術中腦腫脹;以下9種因素與患者功能恢復相關:年齡、術前低血壓或低氧血癥、術前瞳孔變化、術前 GCS評分、頭顱CT中線偏移程度、頭顱 CT血腫厚度、頭顱 CT血腫量、受傷后至手術時間、術中腦腫脹。組間比較差異均有統計學意義(P＜0.05),結果見表 1。

2 患者死亡率增加的主要影響因素

通過 Logistic回歸分析,結果發現:術前瞳孔變化、術前 GCS評分、術前低血壓或者低氧血癥和術中腦腫脹是影響患者死亡的主要因素,P＜0.05,差異均有統計學意義。結果見表 2。

3 患者功能恢復的主要影響因素

通過 Logistic回歸分析,結果發現:患者年齡、術前瞳孔變化、術前 GCS評分和術中腦腫脹是影響患者功能恢復的主要因素,P＜0.05,差異均有統計學意義。結果見表 3。

表1 256例急性硬膜下血腫患者死亡、功能恢復與影響因素的統計分析

表2 256例急性硬膜下血腫患者的死亡情況與主要影響因素的Logistic回歸分析

表3 256名急性硬膜下血腫患者的功能恢復情況與影響因素的Logistic回歸分析

討 論

ASDH患者大多伴有不同程度的腦挫裂傷和皮層血管出血,病情變化快,術中、術后易出現嚴重腦腫脹,其死亡率、致殘率均較高,死亡率高達 50%～80%[1],因此探索影響 ASDH患者預后相關因素是必要的。

本組病例死亡率為 39.8%,術后恢復良好者約占 42.2%。隨著年齡增加,顱腦損傷患者死亡率增高,Mosenthal等[2]研究發現在重度顱腦損傷患者中老齡患者死亡率是年輕患者病死率的 2倍,年齡 ＞65歲者死亡率高達 74%。本研究也發現這種趨勢,并通過 Logistic多元回歸分析發現年齡 ＜40歲者術后恢復相對較好(OR=4.91,P=0.002),可能因為高齡患者傷前常存在重要器官和系統功能的降低,而外傷更易誘發其他病理過程的發生。瞳孔變化能夠反映出腦干損傷的嚴重程度,是評價預后的一項重要指標。許多文獻報道術前雙側瞳孔散大固定患者,術后恢復良好率約為 0～13%,死亡率為 64%～93%;一側瞳孔散大,術后恢復良好者約為 25%～31%,死亡率約為 48%～68%。本研究結果與文獻一致。通過 Logistic多元回歸分析發現,瞳孔變化是影響 ASDH術后恢復及死亡的主要影響因素。術前GCS評分也是影響 ASDH預后的重要因素[3],許多文獻報道患者預后與術前 GCS評分有密切關系。GCS評分 3分患者,術后死亡率為 90% ～100%,術后恢復良好者為 0～5%;GCS評分 3～5分,死亡率為 60%～80%,而恢復良好者約占 33%～51%。本研究中發現 GCS評分 3～8分患者,術后恢復良好者為 23.5%,死亡率為 55.4%。

Zumkeller等[4]報道,174例 ASDH患者通過 CT掃描顯示:出血厚度 ＜10mm者只有 10%的死亡率,當血腫厚度 ＞18mm時死亡率 ＞50%;中線移位 ＞12mm者將影響患者預后,＞20mm者死亡率高于50%,＞30mm者死亡率高達 90%。沈宏等[5]報道血腫厚度 ＞20mm者死亡率高達 50%,而中線移位 ＞15mm者死亡率達 63.1%。本研究發現中線偏移程度、血腫量多少及血腫厚度分別對患者的預后均有影響(P＜0.05),但通過多元回歸分析發現這些因素并不是影響患者預后的主要因素。傷后手術時間對患者的預后有重要的影響,Bullock等[6]報道傷后手術時間越短者預后相對越好。Tian等[7]報道在傷后 4小時內手術者死亡率為 14.29%,恢復良好者為65.24%;6小時后手術者死亡率為40.43%,恢復良好者為 30.21%。本研究發現 4小時內手術比 4小時后手術患者預后相對較好,提示嚴重 ASDH有手術指征者,盡早選擇手術可改善預后、降低死亡率、避免腦干繼發損傷。Tian等[7]報道術中腦腫脹患者死亡率為 62.16%,術中避免急性腦膨出可以明顯降低患者死亡率。本研究顯示術中腦腫脹者死亡率為 69.7%,術后恢復良好為15.2%(OR=3.71,P=0.009),術中腦腫脹多與彌散性腦水腫或者顱內壓突然降低、腦血管過渡擴張失去收縮功能有關。術中我們可以通過過度通氣降低二氧化碳分壓,采用標準大骨瓣,剪開硬膜前應用甘露醇來避免顱內壓突然下降過多。王勇等[8]報道重型顱腦損傷合并低血壓組死亡率為 79.2%,非低血壓組死亡率為36.4%。潘明遠等[9]報道重型腦損傷并低氧血癥組77例,恢復良好及中度殘疾 33例(42.86%),嚴重殘疾及死亡 44例(57.14%);重型顱腦損傷無低氧血癥組 199例,恢復良好及中度殘疾 172例(86.43%),嚴重殘疾及死亡 27例(13.57%);差異有顯著性(P＜0.05)。本研究還發現術前低氧血癥或低血壓的患者死亡率為87.7%,(OR=5.47,P=0.000),恢復良好患者為7.0%,術前低血壓或低氧血癥也是影響死亡率的主要因素。

綜上所述,通過對 256例 ASDH患者術前資料及預后進行回顧性分析,發現術中腦腫脹、術前瞳孔變化、術前 GCS評分、術前低血壓及低氧分壓是評價患者死亡的主要影響因素。而年齡、術中腦腫脹、術前瞳孔變化、術前 GCS評分是評價患者術后功能恢復的主要影響因素。

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[7]Tian HL,Chen SW,Xu T,etal.Risk factors related to hospitalmortality in patientswith isolated traumatic acute subduralhematoma:analysis of 308 patients undergone surgery[J].Chin Med,2008,121(12):1080-1084.

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