42例肝源性糖尿病臨床分析

【關(guān)鍵詞】 慢性肝病；肝硬化；肝源性糖尿病；胰島素

文章編號(hào)：1003-1383(2010)06-0747-02 中圖分類號(hào)：R 765.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.054

肝源性糖尿病是指繼發(fā)于慢性肝實(shí)質(zhì)損害而發(fā)生的糖尿病，是慢性肝病最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。其重要特征是慢性肝病患者盡管存在高胰島素血癥，但由于胰島素抵抗仍表現(xiàn)為高血糖，且臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，及時(shí)診斷和合理治療，對(duì)改善肝源性糖尿病的預(yù)后具有重要意義。現(xiàn)將我院2006年1月至2009年12月收治的肝源性糖尿病42例患者情況分析報(bào)告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組42例患者中，男 35例，女 7例，男女之比為5∶1。年齡最小28歲，最大61歲，平均42.6歲。繼發(fā)于慢性肝炎8例（占19.0%），肝炎肝硬化28例（占66.7%），酒精性肝硬化4例（占9.5%），隱源性肝硬化2例（占4.76%）。全組病例均具備慢性肝病的一般表現(xiàn)，如食欲不振、尿黃、乏力、腹脹、黃疸。僅4例（占9.5%）有明顯多飲、多尿、消瘦等，無(wú)一例有明顯多食，出現(xiàn)糖尿病神經(jīng)及血管并發(fā)癥2例（占4.75%）。

2.診斷標(biāo)準(zhǔn) 肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)按2000年西安全國(guó)第八次傳染病及寄生蟲(chóng)病會(huì)議制定標(biāo)準(zhǔn)［1］。肝源性糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：①糖尿病發(fā)病前有肝病史。②無(wú)糖尿病的既往史和家族史。③有明確肝功能損害及肝功能障礙的臨床表現(xiàn)、生化學(xué)檢查及影像學(xué)證據(jù)。④符合WHO制定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1 mmol/L。⑤排除利尿劑、糖皮質(zhì)激素、降壓藥、避孕藥等藥物引起的糖代謝紊亂。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查①42例病例中：乙肝表面抗原陽(yáng)性31例（占73.8%），丙肝抗體陽(yáng)性5例（占11.9%），未定型6例（占14.3%）。②42例患者均有肝功能異常。其中總膽紅素升高23例，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶和/或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶異常40例，血清白蛋白下降36例（＜30g/L11例）。③血糖水平：所有病例入院后均進(jìn)行空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖檢測(cè)，并根據(jù)病情演變過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖。結(jié)果顯示本組病例中，空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖均分別高于7.0 mmol/L及11.1mmol/L，其中空腹血糖最高值為21.8 mmol/L，空腹血糖輕度升高（7.0～11.1mmol/L）3例（占7.1%），中度升高（11.2～13.9mmol/L）9例(占21.4%)，重度升高（＞13.9mmol/L）30例（占71.4%）。

4.治療方法 所有病例根據(jù)病情，給予保肝、降酶、退黃、促肝細(xì)胞再生、抗肝纖維化。對(duì)乙型肝炎病毒引起的肝炎、肝硬化患者，有抗乙肝病毒指征的給予核苷（酸）類抗病毒藥（如拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋等）抗病毒治療。同時(shí)給予糖尿病飲食，避免靜脈注射高滲葡萄糖，避免應(yīng)用激素及噻嗪類利尿劑。控制血糖方面，除4例慢性乙型肝炎使用肝毒性較小的藥物達(dá)美康、瑞格列奈等，其余均使用胰島素治療。

結(jié)果

本組病例經(jīng)綜合治療后，肝功能明顯好轉(zhuǎn)41例，所有病例血糖均有好轉(zhuǎn)。空腹血糖降至7.0 mmol/L以下21例（占50.0%），7.0～11.1mmol/L 16例（占38.1%），仍有5例＞11.1 mmol/L，均為治療前血糖重度升高患者，但較治療前仍有明顯好轉(zhuǎn)。1例（占2.4%）死亡病例，死亡原因?yàn)樯舷莱鲅T發(fā)的肝性腦病、肝腎綜合征。

討論

肝源性糖尿病多是出現(xiàn)在肝臟疾病之后，也可與肝臟疾病同時(shí)發(fā)生，其基本特點(diǎn)是糖耐量進(jìn)行性減退，有高胰島素血癥及血漿C肽濃度增高，一般無(wú)典型的多飲、多食、多尿癥狀，罕有微血管病變及酮癥酸中毒等糖尿病合并癥。

肝源性糖尿病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，尚未完全明確。目前認(rèn)為與以下因素有關(guān)：①外周組織對(duì)胰島素敏感性降低。慢性肝病患者胰島素水平明顯升高，但還存在糖耐量試驗(yàn)異常及肝源性糖尿病，可能的解釋為肝臟及外周組織對(duì)胰島素不敏感。有研究發(fā)現(xiàn)［2］，幾乎所有肝硬化患者均存在胰島素敏感性下降。②胰島素分泌延遲及分泌減少，進(jìn)食后及口服葡萄糖耐量試驗(yàn)中，維持血糖于正常水平不僅需要胰島素正常分泌，分泌時(shí)相也相當(dāng)重要，即早期胰島素分泌對(duì)血糖維持非常重要，口服葡萄糖后，肝病患者血糖水平在45分鐘已明顯升高，而血清C肽在90分鐘時(shí)才達(dá)到高峰。基礎(chǔ)狀態(tài)下，慢性肝病患者血中胰島素高出正常水平6倍，而在口服葡萄糖耐量試驗(yàn)45分鐘時(shí)僅增高3倍，所以盡管慢性肝病患者血中胰島素總量不見(jiàn)減少，但仍存在糖耐量減退及出現(xiàn)糖尿病，說(shuō)明胰島素分泌延遲起到重要作用。③胰島素拮抗物增多：體內(nèi)拮抗胰島素，升高血糖的激素有生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、促腎上腺素、腎上腺素、甲狀腺素等，主要是胰高血糖素，肝病時(shí)基礎(chǔ)胰高血糖素免疫反應(yīng)活性增高，且比胰島素增高水平更明顯，使患者糖代謝障礙，血糖升高。而慢性肝病時(shí)，游離脂肪酸增多，可抑制肌肉攝取葡萄糖，導(dǎo)致外周組織對(duì)胰島素抵抗，使血糖升高［3］。④酶類活性異常，由于肝功能減退，己糖激酶、糖原合成酶、丙酮酸脫氫酶等糖代謝有關(guān)的酶活性下降，影響葡萄糖的攝取和利用，使血糖升高。⑤門靜脈高壓側(cè)支循環(huán)形成，腸道吸收葡萄糖進(jìn)入血液，未經(jīng)肝臟處理，通過(guò)側(cè)支循環(huán)，直接進(jìn)入腔靜脈，引起血糖升高。

肝源性糖尿病的治療要兼顧肝損害和糖尿病兩個(gè)方面，在治療原發(fā)性肝病的同時(shí)使血糖得到控制。治療目的是改善和保護(hù)肝功能，降低高血糖，糾正代謝紊亂，防治肝病及糖尿病的各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，緩解癥狀，延長(zhǎng)生命，降低病死率，提高生活質(zhì)量。慢性肝病治療方面：①積極去除病因治療，無(wú)論乙型肝炎及丙型肝炎病毒感染，只要有抗病毒治療指征，均采用抗病毒治療，對(duì)于酒精性肝病應(yīng)禁酒。②加強(qiáng)保肝、降酶、促肝細(xì)胞再生、抗肝纖維化治療。③處理肝病并發(fā)癥，降門靜脈壓，脾介入術(shù)治療脾功能亢進(jìn)，防治肝腎綜合征、肝性腦病、感染、消化道出血等。治療糖尿病方面應(yīng)注意：①應(yīng)盡量避免靜脈輸注大量葡萄糖及長(zhǎng)期大量使用利尿劑，以免影響糖代謝。②糖尿病患者飲食結(jié)構(gòu)以高碳水化合物、低脂肪、低蛋白、高纖維素膳食為主。肝源性糖尿病的飲食治療原則與之相似，但應(yīng)兼顧肝病與糖尿病兩個(gè)方面。如有食管靜脈曲張的肝硬化患者適宜高纖維膳食，有肝性腦病的則限制蛋白質(zhì)的攝入等。③降糖藥物中，原則上不使用雙胍、磺脲類口服降糖藥物，但有些肝損害較輕且拒絕使用胰島素的患者可選用肝損害較輕的口服降糖藥物。本組中4例使用達(dá)美康及瑞格列奈，血糖控制也相當(dāng)理想。④大多數(shù)患者給予胰島素治療，對(duì)極少數(shù)患者胰島素治療效果不理想的病例，是否行胰腺移植、胰島細(xì)胞移植、肝移植還需要進(jìn)一步研究［4］。

綜上所述，肝源性糖尿病發(fā)病率高，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，但只要早期診斷，平衡兼顧肝病及糖尿病的治療，仍能起到很好的效果，關(guān)鍵是肝病診斷后，早期診斷合并肝源性糖尿病。

參考文獻(xiàn)

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)，肝病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病學(xué)雜志，2000，19（6）：56-62.

［2］易建華.肝源性糖尿病［A］.羅端德.傳染病講座［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:382-389.

［3］李 明，李 倩.肝源性糖代謝穩(wěn)態(tài)失衡178例臨床分析［J］.實(shí)用糖尿病雜志，2008，4（5）: 32-33.

［4］張晶芬，王彥寬.肝源性糖尿病78例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8（21）：5210.

(收稿日期：2010-10-11 修回日期：2010-11-06)

(編輯：梁明佩)