桂西地區難治性鼻衄80例原因分析

【關鍵詞】 鼻衄；難治性；原因

文章編號：1003-1383(2010)06-0730-02 中圖分類號：R 765.23 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.041

鼻出血亦稱鼻衄，系耳鼻咽喉頭頸外科常見的急癥。難治性鼻出血是指出血呈發作性，前鼻鏡檢查未見可疑出血灶，規范鼻腔填塞無效，或填塞后血止，撤出填塞物后再出血［1］。目前，對治療難治性鼻出血止血失敗的原因研究不深。筆者對2003～2010年在我院住院的80例難治性鼻出血患者的原因進行分析，以提高對鼻衄的治療效果。

臨床資料

1.一般資料 80例中，男50例，女30例；年齡29～85歲，其中45歲以上50例，占55.8%。有高血壓病史40例，占47.5%，鼻中隔偏曲10例，占23.3%。出血部位：鼻中隔后端20例，下鼻道穹隆13例，嗅裂前段鼻頂15例，中鼻道8例，鼻底7例，利特爾區10例，上頜竇2例，不明部位5例，全部患者均排除血液系統疾病，腫瘤及肝腎疾病。

2.處理方法及效果 入院前采取的止血措施為:前鼻孔填塞50例，后鼻孔填塞18例，其他12例（包括明膠海綿填塞及局部燒灼）。入院后，根據患者的出血部位情況，均選擇撤出紗條后行鼻內窺鏡檢查，大部分患者鼻腔黏膜均廣泛擦傷糜爛。其中8例患者撤出紗條后血止未再處理，另外72例在內窺鏡下做局部燒灼治愈50例，藻酸鈣填塞10例，鼻中隔矯正10例，上頜竇口開放術2例。住院時間7～12天，治療效果均滿意。

討論

1.嚴重難治性鼻衄的主觀原因 一般來說，鼻腔前部的出血可在明視下檢查治療，反復出血機會少；而鼻腔后部的出血部位較為隱蔽，治療時常常填塞不到位，且初診大夫檢查不細心，盲目填塞，多次損傷鼻腔黏膜，造成新的出血點和加重原出血，形成惡性循環。因此，再次治療時患者由于疼痛恐懼不能象初次填塞一樣很好配合，更加不易止血。所以，我們認為首診醫生操作不當使出血加劇是頑固性鼻出血真正的主觀原因之一。故填塞前查明出血點是止血成功的關鍵，避免止血過程的盲目性。而填塞止血時選用填塞材料單一造成止血效果差是嚴重鼻衄的另一個主觀原因。有文獻報道，采用膨脹止血海綿作為填塞材料的效果優于凡士林紗條［2］。本組中的大部分病例入院前填塞材料為凡士林紗條。我們取出填塞物后，改用藻酸鈣敷料全鼻腔填塞。藻酸鈣敷料有很好的順應性，能適應和貼附于各種術腔。這樣既保留了一定程度的機械力學作用，又發揮了藻酸鈣敷料強大吸附能力的止血特性，避免對黏膜的損傷，從而控制鼻出血。填塞物(凡士林紗條)留置時間長短也影響止血效果，一般留置時間為24～48 h。出血較嚴重的患者，填塞物留置時間過短，血管閉合不好，易反復出血；留置時間過長，易引起感染，加重鼻出血。有文獻報道選用碘仿紗條填塞1周以上，也不引起炎癥［3］。故為了提高止血效果，必需在填塞止血時靈活選用填塞材料。

2.鼻內窺鏡治療難治性鼻出血的優勢 鼻出血治療的關鍵是明確出血的原因，找到出血點。鼻竇內窺鏡有多角度直視的優點，可檢查整個鼻腔，配有吸引器，操作簡單，并可同時在直視出血部位的情況下進行填塞、電燒進行止血治療。因此在鼻出血的診斷及治療上具有廣泛的應用前景，本文全部病例撤出紗條后均行鼻內窺鏡檢查，并根據情況采取不同的治療措施，取得了良好的效果。下鼻道后端、中鼻道、嗅裂等鼻腔后部的出血不易看清，經前和/或后鼻孔填塞后往往填塞不到位，出血不能停止，均需行鼻內窺鏡檢查，并在內窺鏡下進行各種止血處理，操作簡單，止血效果好，鼻黏膜副損傷小，患者的痛苦也小，而且可以避免大量填塞或其它復雜治療帶來的不良后果及并發癥。鼻內窺鏡鼻竇手術從上世紀90年代起在國內較大醫院開展，發展迅速，國內外先后有鼻內窺鏡下止血的報道。近幾年，一些少數民族地區醫院開始推廣鼻內窺鏡下止血術，桂西地處少數民族地區，經濟發展相對落后，由于受到醫院條件、技術水平、傳統觀念和設備落后的影響，此項技術在基層單位仍未能廣泛應用，首診醫生在接診第一時間沒有用鼻內窺檢查，如鼻腔出血側有鼻中隔偏曲致鼻腔狹窄，盲目填塞，勢必造成新的出血點和加重原出血。因此，引進先進鼻內鏡設備，加強醫生的責任感和基本技能的訓練，廣泛推廣鼻內窺鏡探查鼻腔及止血，將會大大提高桂西地區難治性鼻衄的臨床治療水平。我們認為，缺乏先進鼻內鏡設備及鼻內鏡基本技能導致出血加劇成為桂西地區難治性鼻衄的客觀原因之一。

3.全身疾病引起的鼻出血也是難治性鼻衄的原因之一 全身疾病引起的鼻出血最常見的是中老年高血壓、動脈硬化者，治療僅僅行鼻腔止血是不夠的，此時應采取綜合治療，更應積極的給予鎮靜、降血壓的處理，否則止血難以達到目的［4］。必要時收入院觀察使其心里踏實，情緒穩定，及時發現全身疾病，而桂西地區經濟相對落后，大部分鼻出血患者考慮到入院治療花費大不愿住院觀察，通常僅僅在門診行鼻腔止血治療，忽視全身疾病引起的鼻出血。近年全面農村合作醫療保險制度的實施，給我們桂西地區治療難治性鼻衄提供了經濟保障。另外在診治過程中要注意工作態度，醫護人員要充分理解患者的心情，同情患者，處理時要鎮定自若，從行動上、思想上、精神上給予安慰及鼓舞，鼓勵患者樹立戰勝疾病的信心，使患者的心理狀態穩定下來，尤其對有高血壓的患者，可避免因緊張心理使血壓驟然上升而加重出血。

總之，治療難治性鼻出血的關鍵是明確出血原因，找到出血點，對鼻出血止血失敗影響因素進行分析，避免止血的盲目性，減少患者痛苦，提高治療效果。防治難治性鼻出血應做好多個環節的工作。控制并合理治療高血壓病，及時檢查、診斷、治療鼻腔良、惡性腫瘤、出血性息肉等鼻腔疾病。填塞止血時靈活選用填塞材料，積極應用鼻內窺鏡探查鼻腔及止血，強調首次治療在鼻內鏡下尋找出血部位，爭取一次治療成功，盡量減少對鼻腔黏膜的操作性創傷，必要時收入院觀察，可提高桂西地區難治性鼻衄的止血效果。

參考文獻

［1］陳曉云，汪靜波，張 悅，等.難治性鼻出血治療的探討［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2009，16(6)：343-344.

［2］林達人.膨脹止血海綿用于治療鼻出血的療效觀察［J］.右江醫學，2008，36(5)：602.

［3］繆遠華. 影響鼻出血止血效果的原因分析［J］.中外醫療，2008，12(b):178.

［4］梁紅民，李永利，郭清保. 影響鼻出血止血的相關因素分析［J］.中國耳鼻咽喉顱底外科雜志，2007，13(6):473-474.

(收稿日期：2010-09-17 修回日期：2010-11-12)

(編輯：潘明志)