前饋控制在經(jīng)外周中心靜脈置管術(shù)后靜脈炎管理中的應(yīng)用

【關(guān)鍵詞】 前饋控制；中心靜脈置管術(shù)；靜脈炎管理

文章編號：1003-1383(2010)06-0783-03 中圖分類號：R 543.604.72 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.076

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(以下簡稱PICC)為患者提供了長期治療和營養(yǎng)支持的途徑，具有操作簡單安全、患者痛苦少，留置時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)而在臨床上得以廣泛應(yīng)用。但在置管過程中常有并發(fā)癥發(fā)生，其中靜脈炎最為常見［1］，它不僅給患者帶來痛苦，而且影響了治療的順利進(jìn)行。前饋控制在管理學(xué)中是一種積極主動(dòng)的事前控制，在事情發(fā)生前將問題出現(xiàn)的可能性降到最低。我科2009年3月至2009年8月為50例乳腺癌患者進(jìn)行了PICC置管，期間靜脈炎的發(fā)生率高達(dá)14%。將前饋控制的特性應(yīng)用于PICC置管病人上，通過對靜脈炎影響因素的控制，使靜脈炎的發(fā)生降到8%，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

對象與方法

1.對象 我科于2009年10月至2010年1月間對PICC置管行化療方案治療的乳腺癌患者實(shí)施了前饋控制，50例患者均為女性乳腺癌Ⅰ~Ⅱ患者，年齡26~70歲，平均44.1歲，其中左乳腺癌29例，右乳腺癌21例，均選擇在原發(fā)疾病的對側(cè)上肢置管；選擇貴要靜脈29例，正中靜脈12例，頭靜脈9例；置管一次成功44例，其中2例經(jīng)熱敷后送管成功，6例選擇備用血管重新穿刺后置管成功；手術(shù)前化療置管12例，手術(shù)后化療置管38例，其中2例在第二療程化療前置管。

2.方法

(1)規(guī)范PICC的操作流程：制定出規(guī)范的PICC操作流程，進(jìn)而組織操作訓(xùn)練，提高操作水平。在操作過程中注重細(xì)節(jié)，重視操作前評估，特別要重視合理選擇血管及導(dǎo)管型號，一般置管前選擇2條血管，其中1條做備用血管；首選貴要靜脈，穿刺失敗后避免在同一根血管再次穿刺，選擇備用血管另行穿刺置管；導(dǎo)管均選擇BD公司生產(chǎn)的PICC4Fr導(dǎo)管。擴(kuò)大消毒范圍，按手術(shù)消毒原則，范圍達(dá)穿刺點(diǎn)上下10 cm，包括上肢背面，操作中動(dòng)作輕柔，避免送管過猛，送管困難時(shí)，應(yīng)查明原因，如為血管痙攣所致，可給予熱敷。操作后細(xì)致固定，防止導(dǎo)管滑動(dòng)，在貼膜固定的基礎(chǔ)上，將彈力繃帶纏繞在穿刺點(diǎn)處，松緊適宜，2小時(shí)后傷口無出血即予拆除。

(2)規(guī)范操作用物：規(guī)范統(tǒng)一PICC置管包，包內(nèi)用物符合置管需要，避免了因包內(nèi)用物不全，在原來置管包的基礎(chǔ)上，根據(jù)操作需要，增減了一些用物，如包內(nèi)增加了消毒止血帶和消毒中單，增加了2只消毒治療碗等，以擴(kuò)大無菌屏障，在置管中不斷增加用物巾，要避免置管時(shí)間延長，增加感染幾率。另外，在置管中將原來用的無菌有粉手套換成無粉手套。

(3)適時(shí)健康宣教：置管前詳細(xì)介紹置管的目的、意義，PICC管的優(yōu)缺點(diǎn)以及操作步驟和術(shù)中的配合，使患者充分了解PICC置管事宜，消除緊張情緒，避免緊張引起血管痙攣［2］。置管后及時(shí)介紹日常維護(hù)事項(xiàng)：①保持穿刺處及周圍皮膚的清潔、干燥；②每周來院維護(hù)一次，有異常情況，如貼膜破損、卷邊；穿刺點(diǎn)紅腫、疼痛、出血;導(dǎo)管內(nèi)有回血；置管上肢腫脹、疼痛;胸悶、氣急；導(dǎo)管移位、斷管等隨時(shí)來院；③避免置管上肢提重物及過度活動(dòng)，以不影響正常的活動(dòng)為原則，如洗碗、擦桌、掃地等；④注意保護(hù)導(dǎo)管，夏天從貼膜到肝素帽處采用透明襪套外固定，冬天建議患者將置管側(cè)衣袖裝上拉鏈，方便穿脫，以有效地防止導(dǎo)管的滑脫；⑤禁止盆浴，可以淋浴，洗澡前宜將穿刺處以保鮮膜保護(hù)好，以免浸濕敷料。

結(jié)果

按照輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則中靜脈炎臨床表現(xiàn)與分級［3］，分為0至Ⅳ級，0級：沒有癥狀；Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴有或不伴有疼痛；Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫；Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈；Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和(或)水腫，有條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈，長度大于2.5 cm，有膿液流出。通過前饋控制靜脈炎發(fā)生的影響因素，分析判斷，靜脈炎的發(fā)生率明顯降低。50例患者中4例發(fā)生了不同程度的靜脈炎，其中Ⅰ級2例，Ⅱ級1例， Ⅲ級1例，其他患者均未有靜脈炎癥狀，靜脈炎發(fā)生率由14%下降到8%。

討論

PICC置管早期導(dǎo)致的靜脈炎通常與插管時(shí)對血管的機(jī)械性損傷有關(guān)，常出現(xiàn)在置管后3~5天［4］。PICC導(dǎo)管的選擇、穿刺部位及血管的選擇、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)情況，護(hù)士操作技巧等都是機(jī)械性靜脈炎的影響因素。當(dāng)選擇的導(dǎo)管型號與血管大小不相宜；或送管動(dòng)作粗暴時(shí)，導(dǎo)管與血管內(nèi)膜摩擦，易造成血管痙攣和血管內(nèi)膜損傷，引起靜脈炎發(fā)生；李君等［5］研究顯示血管越細(xì)，靜脈炎的發(fā)生率越高，血管的彈性越差，靜脈炎的發(fā)生率越高。根據(jù)解剖學(xué)特點(diǎn)：貴要靜脈位置較深，粗、直，靜脈瓣少；肘正中靜脈血管行走直觀，但個(gè)體差異大，靜脈瓣多；頭靜脈表淺，前粗后細(xì)，有分支，且靜脈瓣多。目前公認(rèn)貴要靜脈為置管首選靜脈，其次為正中靜脈，最后選擇頭靜脈。化療可使血管彈性下降，脆性增加，靜脈萎縮變細(xì)，置管后更易引起血管壁機(jī)械性損傷而導(dǎo)致靜脈炎，故盡量避免在曾輸注化療藥物的血管置管［6］，最好選擇在化療前給予PICC置管。

PICC置管后期以血栓性靜脈炎及細(xì)菌性靜脈炎較多見，其主要原因是患者的凝血狀態(tài)及體質(zhì)、導(dǎo)管局部固定、藥物的刺激等引起。貼膜松動(dòng)、導(dǎo)管固定不牢，可導(dǎo)致導(dǎo)管在血管內(nèi)上下滑動(dòng)，細(xì)菌容易通過穿刺點(diǎn)進(jìn)入血管，另外，維護(hù)過程中無菌操作不嚴(yán)，造成感染引起細(xì)菌性靜脈炎。

前饋控制又稱事前控制或預(yù)先控制，是指在管理工作之前，對管理活動(dòng)所產(chǎn)生的后果進(jìn)行預(yù)測并采取預(yù)防措施，使可能出現(xiàn)的偏差在事前可以避免的一種方法。采用前饋控制的關(guān)鍵是要在實(shí)際問題發(fā)生之前就采取控制行動(dòng)。我們在PICC置管中重視前饋控制，在前期分析靜脈炎影響因素，采取防范措施［6］，有效降低了靜脈炎的發(fā)生，減輕了患者的痛苦，減少了PICC非計(jì)劃拔管，而且減少了護(hù)士的工作量，增加了患者的滿意度。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2010-09-02 修回日期：2010-10-31)

(編輯：崔群飛)