自體脾組織移植在外傷性脾破裂手術中的應用

【關鍵詞】 脾破裂；保脾手術；自體脾移植；ECT

文章編號：1003-1383(2010)06-0738-02 中圖分類號：R 657.6+20.62文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.047

在腹部閉合性損傷中，脾破裂占20%~40％，隨著對脾臟重要功能和解剖認識的提高，脾破裂手術已從單純的脾切除術發展到各類“保脾”手術［1］，其中自體脾組織移植作為一種特殊的保脾手術近年來受到廣泛的應用，2008年5月~2010年5月我院手術治療外傷性脾破裂50例，其中行自體脾組織移植術12例，現報告如下。

資料與方法

1.一般資料 本組共50例，男38例，女12例，年齡2~78歲，平均年齡37.5歲，均有明確的外傷史，單純脾臟破裂39例，合并有其他臟器損傷11例。50例手術患者中行單純脾切27例；各種保脾手術23例，其中脾修補5例，脾部分切除6例，自體脾組織移植12例。根據我國2000年制定的脾破裂Ⅳ級分類法［2］，自體脾片移植手術患者均屬于Ⅲ、Ⅳ級。

2.手術方法 手術切口一般采用右側經腹直肌探查切口，自體脾片移植的要點［3］為：術中常規切下脾臟，立即置于1 000 ml的4 ℃生理鹽水中，內放肝素12 500 U，慶大霉素16 萬U。取損傷相對較輕的至少1/3脾臟仔細剝去脾包膜，裁剪成(2.0～2.5)cm×(1.0～1.5)cm×0.5 cm大小的脾組織片，共15～20 片，重量50～60 g，浸在上述液體中漂洗備用。術時將大網膜提出展平，在其前層剪孔后將漂洗好的脾片依次置入網膜囊中，并用小圓針細絲線分別固定，將移植了脾片后的大網膜盡量放置于脾窩處。

結果

所有患者術后至少隨訪一個月，脾片移植術后至少行一次ECT檢查，用99mTcO植酸鈉膠體進行移植脾或殘存脾顯像檢查來判斷脾片是否成活，結果12例患者中有10例顯影良好，而且隨著時間的延長，顯影越好（見圖1），另2例殘存脾顯影不甚清楚。出現嚴重并發癥患者2例，其中1例自體脾片移植后出現腸梗阻經進行二次手術后治愈；1例術后出現胃瘺，加強引流，外科營養等保守處理后治愈；所有患者中無脾切除術后暴發性感染（OPSI）發生。

討論

脾臟損傷具有創傷重、病情變化迅速、易休克及危及生命的特點，長期以來脾臟切除一直是治療脾臟損傷的主要方法，隨著對脾臟功能研究的深入，人們發現脾臟有著重要的免疫功能，脾切除術后可導致嚴重的全身性感染(OPSI)，因此國內外近年來興起各種保脾手術，但脾破裂為外科重癥，一味強調保脾并不切實際。1988年夏穗生提出的治療原則“搶救生命第一、保留脾臟第二”的觀點［4］，迅速為脾外科學界所接受，我們在實踐中也遵循此原則進行保脾治療。

我們保脾手術采用最多的為自體脾片大網膜移植術。對于脾臟損傷嚴重（Ⅲ、Ⅳ級），生命體征不穩定者，有時必須行快速脾臟切除，此時行繁瑣、復雜的脾臟修補或部分切除術可能反而會釀成惡果。如患者為兒童或青年，為防止術后OPSI的發生，自體脾片移植對保留脾臟的免疫功能，增強機體的抗感染能力，是一種較好的補救措施。許多研究表明移植組血清IgG、IgM、C3、C4水平較單純脾切組明顯升高，單純脾切組術后體力明顯下降，易疲勞，發生上呼吸道感染的百分比明顯增加［5］。另有對自體脾組織移植組和單純脾切組的細胞免疫功能作對比研究［6］，發現兩組間多項指標在術后第28天差別明顯，脾片移植組CD3、CD4、CD4/CD8、CD16+56、CD69、CD3/HLADR均明顯高于脾切除組(P均＜0.05)。我們的研究表明在術后1 個月左右大部分病例用99m TcO植酸鈉膠體都能顯影，如能延長到2～3 個月再進行99m TcO植酸鈉膠體顯像，則能得到理想的清晰顯像，說明移植脾片已成活生長，且其吞噬功能恢復良好。

移植在大網膜囊中的脾組織片要經歷“壞死、再生、生長”3 個階段，脾組織片在壞死過程中會產生炎癥反應，易使大網膜與腸管形成粘連。本組有一例術后發生粘連性腸梗阻，二次手術中發現為壞死的脾片組織引起腹腔粘連導致腸梗阻發生。我們認為手術中修剪的脾片組織應盡量薄（2.0 cm×1. 0 cm×0.5 cm左右），以有利于血管的長入，減輕術后壞死的發生，同時注意在關腹前將移植了脾組織片的大網膜置入脾窩處，使其脫離與腸管的接觸，減少腸粘連、腸梗阻的機會，經上述方法手術患者未見有重大并發癥發生。施行該手術有以下優點：①手術簡單，風險小；②脾片再生能力強，術后免疫功能部分保存；③手術適合于脾臟損傷嚴重且年齡較輕者，可部分保留脾臟的免疫功能，避免術后AOSC的發生。

參考文獻

［1］喬海泉，姜 憲.正確認識脾功能，合理開展脾手術［J］.中華普通外科學文獻（電子版），2008，2（6）：10-12.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.第7版.北京：人民出版社，2008.405.

［3］張 東，吳寶強，秦錫虎，等.自體脾片移植在嚴重外傷性脾破裂保脾手術中的應用與分析［J］.實用臨床醫藥雜志，2006，10（4）：82－83.

［4］夏穗生.談我國脾臟外科的發展［J］.中華肝膽外科雜志，2009，10（5）：289－292.

［5］何新陽，王永征.外傷性脾破裂切脾并自體脾片移植對免疫功能的影響［J］.中華創傷雜志，2007，18（6）：374－375.

［6］王毅鑫，蘇文利，吳 堅，等.脾片移植對嚴重創傷脾破裂患者細胞免疫功能的影響［J］.中國綜合臨床，2008：21（5）：918-920.

(收稿日期：2010-09-11 修回日期：2010-10-31)

(編輯：崔群飛)