選擇性半肝入肝血流阻斷處理巨大肝海綿狀血管瘤的體會

【關鍵詞】 肝臟海綿狀血管瘤；半肝入肝血流阻斷技術；選擇性

文章編號：1003-1383(2010)06-0734-02 中圖分類號：R 735.7 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.044

肝臟海綿狀血管瘤（hepatic cavernous hemangioma，HCH）是最常見的良性肝臟占位性病變之一。隨著近年來彩超、CT的普及，其診斷率明顯提高。手術切除是療效最為確切的治療方法［1，2］，包括血管瘤摘除術和規則性肝葉切除或肝段切除術。我院外科1996年1月至2009年6月共收治巨大肝臟海綿狀血管瘤22例，采用選擇性半肝入肝血流阻斷技術進行手術切除治療，療效良好，現報告如下。

臨床資料

1.一般資料 1996年1月至2009年6月間收治巨大肝臟海綿狀血管瘤22例，均施行手術治療。其中男性8例，女性14例；年齡22～71歲，平均51.2歲；22例中有6例平時無臨床癥狀，為體檢發現，其余16例均存在不同程度的上腹部脹痛不適、納差、進食后飽脹感。4例肋下可觸及瘤體。瘤體最大為18 cm×15 cm×10 cm，最小為7 cm×5 cm×5 cm。單發19例，2個瘤體3例。瘤體位于肝左外葉12例，肝右葉8例，中葉（第Ⅶ、Ⅷ段）2例。全組病例術前均經彩超、CT或MRI確診為HCH。2例患者術前在外院行碘油栓塞治療。22例術后病理均證實為HCH。

2.手術方法 全部病例均采用氣管插管全麻。取上腹部右肋緣下切口并適當向左延伸或右上腹反“L”形切口，盡可能暴露肝臟病灶。仔細切開腹膜防止損傷瘤體而導致出血。根據術中需要充分游離肝周韌帶，充分顯露瘤體后，在第一肝門處，選擇性解剖病側的肝動脈和門靜脈分支并予以阻斷，在此基礎上可行血管瘤包膜外摘除術（切除時以距離瘤體邊緣1 cm肝包膜處用電刀電凝標出預切線，從正常肝組織進入，在血管瘤包膜外用血管鉗沿瘤體表面剝離，在腫瘤包膜和肝組織之間推開剝離，遇管道結構則結扎或電凝，注意防止撕破腫瘤包膜而導致難以控制的大出血）。如行半肝部分切除，可采用半肝血流間隙性阻斷或持續性阻斷［3］。肝葉切除時可結扎切斷支配相應肝葉肝動脈和門靜脈分支，使瘤體縮小再進行相應的肝葉切除。本組行包膜外摘除術12例，規則性肝葉或肝段切除術10例，其中右半肝切除3例，左半肝切除4例，肝段切除2例，肝左外葉切除1例。常規于膈下、肝下放置乳膠管引流。

3.治療結果 全組病例均成功在選擇性半肝入肝血流阻斷下行HCH包膜外摘除術、規則性肝葉或肝段切除術。手術出血量200～1200 ml，平均320 ml。輸血300～1000 ml，平均400 ml。無手術死亡。未發生術中大出血及術后膽漏。并發右側胸腔積液1例，右膈下積液1例，經穿刺抽液治療痊愈。所有腹腔引流管均在術后3 d內拔除。術后均獲隨訪，隨訪時間最短半年，最長已達13年，全組病例未發現復發情況。

討論

肝臟海綿狀血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，通常發生于30～50歲，女性較男性多見［4］，本組患者中男女之比例為1∶1.7。傳統上將直徑≥5cm的稱為巨大血管瘤。隨著影像診斷學技術的進步，多數可以靠B超和CT明確診斷。

HCH的治療方法很多，包括手術切除、肝動脈結扎栓塞、放射、射頻治療等［5］。目前手術切除仍是最佳治療手段，血管瘤摘除術和肝切除術是兩種主要的外科治療方法。而減少和控制出血則是降低手術病死率和術后并發癥的關鍵。肝血流控制可以減少和控制出血，其阻斷方法種類繁多，包括入肝血流控制技術、肝靜脈血流控制技術、下腔靜脈血流控制與全肝血流阻斷技術、繞肝提拉帶肝實質血流隔斷技術等。肝血流阻斷方法選擇的總原則是達到術中失血最少、對肝臟功能影響最小、對全身和相關器官功能影響最小的目標。肝蒂阻斷法（又稱Pringle法）仍是目前最常采用的肝血流阻斷方法，適用于各種肝切除手術。為避免Pringle法引起的全肝血流再灌注損傷，有報道［6］采用半肝入肝血流阻斷法，該法選擇性阻斷左或右半肝的入肝血流，健側肝沒有缺血之憂，缺點為斷肝時會發生未阻斷半肝平面的持續出血。常用的方法是于第一肝門處解剖病側肝的門靜脈干和肝動脈并予以阻斷，半肝界面上出現清晰的分界線。鑒于肝血管瘤容易發生出血，對手術過程可能大量失血要有充分的準備。預先選擇性阻斷或切斷主要病變側入肝血流，使瘤體縮小，可減少術中出血。筆者治療此類HCH的體會有以下幾點：①術野要寬敞。采用右上腹反“L”形切口，便于操作。②首選血管瘤包膜外摘除術。根據肝血管瘤的膨脹性生長特性，在生長過程中壓迫周圍肝組織形成一完整的包膜，與正常肝組織有明確的界限，手術時以血管瘤邊緣旁1 cm左右切開肝包膜，在切開淺層肝組織后可以方便的確認瘤體的邊界，沿瘤體包膜和肝組織間推開剝離，清楚顯露瘤體，肝組織及大血管間的交通血管支，予以上鉗、結扎、切斷，減少術中出血，盡可能最大程度地保留正常肝組織。③對病變范圍較廣，已占據肝葉或半肝的病例，可采用肝葉或半肝切除。切肝時距離瘤體約2 cm處用指斷法或鉗夾法離斷正常肝組織，切除部分正常肝組織及血管瘤。切肝時選擇性解剖支配病側肝的門靜脈干和肝動脈分支并切斷，使瘤體縮小后再行肝切除。另外，由于殘肝血流沒有阻斷，因此，規則性肝切除時間可以有效延長，使術者能夠更從容地進行精細的解剖分離等操作，從而使肝葉段切除范圍更精確，出血量更少，并發癥更低。④手術水平的提高也有助于減少出血量。

總之，在嚴格掌握手術指征的基礎上，手術治療肝血管瘤是安全、有效的。熟練掌握肝臟外科各種技術是保障手術安全的重要因素。在處理巨大HCH時，選擇性的入肝血流阻斷和解剖技術顯得尤為重要，可以大大降低血管瘤手術的出血量，減少對正常肝臟的損傷。

參考文獻

［1］Alper A，Ariogul O，Emre A.Tretment of liver Hemangioma by enucleation［J］.Arch Surg，1988，123(5):660-662.

［2］Belli L， Carlisl D，Beatic N，et al.Surgical treatment Of symptomatic giant hemangioma of the liver［J］.Surg Crynecol Obstet，1992，174(6):474-476.

［3］閔 軍，徐鋆耀.肝血流阻斷技術在肝切除術中的應用［J］.臨床外科雜志，2008，16（9）：635-636.

［4］Hamaloglu E，Altun H，Ozdemir A，et al.Giant Liver Hemangioma: Therapy by Enucleation or Liver Resection［J］.World Surg，2005， 29(7):890-893.

［5］劉祥德，董家鴻.成人肝血管瘤的處理對策［J］.消化外科，2004，3（5）：380.

［6］Makuuchi M，Mori T，Gunven M.Safety of hemihepatic vascular occlusion duning resction of the liver［J］.Surg Gynecal Obstet， 1987，146(2):155-158.

(收稿日期：2010-07-19 修回日期：2010-10-25)

(編輯：梁明佩)