不同切口白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后淚膜穩(wěn)定性觀察

【摘要】 目的 探討透明角膜切口與鞏膜隧道切口白內(nèi)障超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)后淚膜穩(wěn)定性的差異。

方法抽取擬行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的老年性白內(nèi)障患者60例68眼，隨機(jī)分為兩組，A組30例32眼，予透明角膜切口施術(shù)，B組30例36眼，予鞏膜隧道切口施術(shù)。檢測(cè)兩組術(shù)前1天，術(shù)后1、7、14、30天 的淚膜破裂時(shí)間（BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Sit）、角膜熒光素染色積分（FL）以及患者主觀干眼感覺癥狀。結(jié)果 A組術(shù)后第1天較術(shù)前BUT 明顯縮短，Sit、角膜熒光素染色積分明顯增高（P＜0.05或0.01）；第7天時(shí)Sit，第30天時(shí) BUT、角膜熒光素染色積分恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。B組術(shù)后第１天BUT 明顯縮短，Sit明顯增高（P＜0.05或0.01），角膜熒光染色積分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；術(shù)后第7、14、30天，BUT、Sit逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。兩組主觀干眼感覺癥狀，術(shù)后第1天均明顯增高（P＜0.05），14天后基本恢復(fù)到術(shù)前狀況(P＞0.05)。結(jié)論鞏膜隧道切口淚膜的穩(wěn)定性較透明角膜切口白內(nèi)障摘除術(shù)顯著降低，但主觀感覺無明顯差異。

【關(guān)鍵詞】 小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)；切口方式；淚膜；干眼

文章編號(hào)：1003-1383(2010)06-0678-03 中圖分類號(hào)：R 779.66 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.011

Observation on the tear film stability after different incision phacoemulsification and intraocular lens implantation

LIUWeihua

（Yixing City，Jiangsu Province People's Hospital of Ophthalmology，

Yixing， Jiangsu 214200）

【Abstract】 ObjectiveTo study the tear film stability after cataract extraction and intraocular lens implantation with different incision positions.

Methods 60 patients with 68 eyes scheduling for cataract extraction by phacoemulsification cataract surgery were randomly divided into two groups.Group A of 32 eyes of 30 patients were given the treatments to clear corneal incision，group B of 30 patients with 36 eyes were given the scleral tunnel incision surgery. Tear breakup time (BUT)， basal tear secretion test (Sit)，corneal fluorescein staining points(FL)，and patients with subjective symptoms of dry eye feeling were test on a day preoperative，the 1st，7th，14th，30th day postoperative.

Results The BUT of a day preoperative was shorter than that of the 1st day after operation in group A， the Sit and the FL was increased(P＜0.05 or 0.01);Sit on the 7th day and BUT，corneal fluorescein staining points on the 30th day returned to preoperative level(P＞0.05). The BUT of a day preoperative was shorter than that of the 1st day after operation in group B ，the Sit increased(P＜0.05 or 0.01)，no significant difference was found in corneal staining points(P＞0.05); the BUT，Sit gradually returned to the preoperative level on the 7th，14th，30thday after operation(P＞0.05). the feeling of dry eye symptoms got worse on the 1st day after operation in both groups(P＜0.05)，but returning to the preoperative status on the 14th day after operation(P＞0.05).

Conclusion The tear film stability of the surgery by the sclera tunnel incision is less than surgery by clear corneal incision，but no different is found in the subject sensation of dry symptoms.

【Key words】smallincision cataract extirpation;type of incision;tear film;dry eye

近年來，小切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)被許多眼科醫(yī)生所接受，我科自2009年新開展了透明角膜切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，發(fā)現(xiàn)其術(shù)后切口愈合快、散光小，但術(shù)后部分患者出現(xiàn)明顯異物感、干澀等干眼癥表現(xiàn)，因此筆者對(duì)不同切口白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后患者淚膜的變化作了一些比較，結(jié)果如下。

對(duì)象和方法

1.對(duì)象 2009年2月至2010年2月間我科施行小切口白內(nèi)障手術(shù)的白內(nèi)障患者60例 68 眼，年齡55～9２歲，平均（67.3±11.2）歲，其中男31例，女29例，單眼52例，雙眼8例。隨機(jī)分為兩組，A組30例32 眼，予透明角膜切口施術(shù)；B組30例，36眼，予鞏膜隧道切口施術(shù)。兩組患者的年齡、性別等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

2.入選和排除標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且術(shù)前未用影響淚液分泌及淚膜穩(wěn)定的藥物或者無全身結(jié)締組織病、自身免疫性疾病等；排除眼科手術(shù)禁忌疾患，如角膜病、倒睫等。

3.方法

（1）操作流程：術(shù)前詢問患者有無眼干、異物感、燒灼感等癥狀，檢查有無結(jié)膜充血，睫毛碎屑，角膜以及全身情況，測(cè)量熒光素染色（FL）及淚膜破裂時(shí)間（BUT）、Schirmers I test (Sit)以及請(qǐng)患者填寫一份包括37個(gè)問題的有關(guān)眼干燥主觀癥狀的調(diào)查表［1］，根據(jù)表格的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，給患者的主觀干眼感覺評(píng)分；術(shù)后第1、7、14、30天重復(fù)操作。所有患者均由同一醫(yī)生在5 g/L愛爾卡因表面麻醉下采用透明角膜切口和鞏膜隧道切口行白內(nèi)障手術(shù)，術(shù)中、后未出現(xiàn)重大并發(fā)癥。術(shù)后第一周點(diǎn)碘必殊眼液4次/日，逐周遞減1次，控制炎癥反應(yīng)，持續(xù)為1個(gè)月。

（2）熒光素染色（FL）及淚膜破裂時(shí)間（BUT）測(cè)定方法：在暗室患者取坐位，20 g/L熒光素鈉1～2滴滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼數(shù)次后自然凝視前方，適當(dāng)延長(zhǎng)睜眼時(shí)間，裂隙燈觀察淚膜，用秒表計(jì)時(shí)，由最后一次眨眼完成至淚膜出現(xiàn)黑斑點(diǎn)和黑線表示淚膜破裂，時(shí)間即為BUT，同時(shí)觀察熒光素角膜染色情況，將角膜大致劃分為4個(gè)象限，每象限熒光素著色陰性為0分；散在點(diǎn)狀熒光素著色為1分；略密集熒光素著色點(diǎn)為2分；密集點(diǎn)狀或斑片狀著色為3分，累計(jì)分?jǐn)?shù)記錄染色結(jié)果。

（3）Schimer's試驗(yàn)（Sit）：患者坐在暗室內(nèi)，囑其看外上方，愛爾卡因表面麻醉10 min后，將天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司的標(biāo)準(zhǔn)5 mm×35 mm淚液檢測(cè)濾紙折5 mm于下瞼中、內(nèi)1/3穹隆部，自然閉眼，3 min后取下，再等2 min后測(cè)量折痕以下的濕潤(rùn)長(zhǎng)度。

4.觀察項(xiàng)目 檢測(cè)術(shù)前1天，術(shù)后1、7、14、30天的淚膜破裂時(shí)間（BUT）、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)（Sit）、角膜熒光素染色積分（FL）以及患者主觀干眼感覺癥狀。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(-±s)表示，采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行單因素樣本方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

A組術(shù)后第1天BUT較術(shù)前明顯縮短，Sit、FL明顯增高（P＜0.05或0.01）；第7天時(shí)Sit，第30天時(shí)BUT、FL恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。B組術(shù)后第1天BUT明顯縮短，Sit明顯增高（P＞0.05或0.01），F(xiàn)L無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)后第7、14、30天，BUT、Sit逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。兩組主觀干眼感覺癥狀，術(shù)后第1天均明顯增高（P＜0.05），14天后基本恢復(fù)到術(shù)前狀況(P＞0.05)。見表1。綜合判斷，提示透明角膜切口白內(nèi)障手術(shù)對(duì)淚膜穩(wěn)定性較鞏膜隧道切口手術(shù)的影響較重，且影響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。

討論

目前研究發(fā)現(xiàn)，白內(nèi)障手術(shù)引起的眼表上皮的機(jī)械性損傷、炎癥反應(yīng)、組織水腫、手術(shù)切口隆起等均會(huì)影響淚膜穩(wěn)定性，使BUT明顯縮短，淚液分泌量明顯增高，角膜熒光素染色程度加重，其中透明角膜切口白內(nèi)障手術(shù)對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響尤其嚴(yán)重。正常及穩(wěn)定的淚膜是維持眼表上皮正常結(jié)構(gòu)及功能的基礎(chǔ)，從外到內(nèi)分別由脂質(zhì)層、水樣層和粘蛋白層構(gòu)成，而眼表上皮細(xì)胞不僅分泌粘蛋白，而且也參與淚膜的形成，因此眼表上皮細(xì)胞與淚膜相互依賴、相互影響，任何一方的異常都會(huì)影響淚膜的穩(wěn)定，另外，瞬目運(yùn)動(dòng)由三叉神經(jīng)第一支作為感覺支傳入以及面神經(jīng)交感支和副交感支作為運(yùn)動(dòng)支傳出的反射弧來完成，角膜神經(jīng)支配與此密切相關(guān)，角膜神經(jīng)分布異常豐富［2］，因此白內(nèi)障手術(shù)切口對(duì)神經(jīng)纖維有破壞，影響角膜的知覺，只是因部位不同影響的程度不同，透明角膜切口手術(shù)使角膜上皮及相連接的神經(jīng)末端被切斷，術(shù)后干眼可能與破壞了完整的神經(jīng)反射有關(guān)，而鞏膜隧道切口反應(yīng)輕微應(yīng)與受損程度有關(guān)。同時(shí)透明角膜切口造成周圍神經(jīng)纖維中乙酰膽堿和膽堿酯酶的運(yùn)輸障礙，使局部角膜知覺減退，從而導(dǎo)致BUIT縮短［3］。本研究中， A組術(shù)后第1天BUT較術(shù)前明顯縮短，Sit、角膜熒光素染色積分明顯增高（P＜0.05或0.01）；第7天時(shí)Sit，第30天時(shí)BUT、角膜熒光素染色積分恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。B組術(shù)后第1天BUT明顯縮短，Sit明顯增高（P＜0.05或0.01），角膜熒光染色積分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)；術(shù)后第7、14、30天，BUT、Sit逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平(P＞0.05)。兩組主觀干眼感覺癥狀，術(shù)后第1天均明顯增高（P＜0.05），14天后基本恢復(fù)到術(shù)前狀況(P＞0.05)。提示透明角膜切口白內(nèi)障手術(shù)較對(duì)淚膜穩(wěn)定性鞏膜隧道切口手術(shù)的影響較重，且影響持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。因此，透明角膜切口手術(shù)與鞏膜隧道切口相比，除了有手術(shù)創(chuàng)傷影響淚膜的穩(wěn)定，還主要由于三叉神經(jīng)纖維神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙導(dǎo)致的角膜知覺減退的影響，因而對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響比較大。

本研究結(jié)果表明，角膜透明切口者術(shù)后出現(xiàn)眼部不適，甚至發(fā)生干眼，對(duì)淚膜穩(wěn)定性的影響大于鞏膜隧道切口。鞏膜隧道切口行白內(nèi)障摘除術(shù)對(duì)淚膜的影響較小，是較為理想的手術(shù)方法。為了避免或減輕患者的不適，①手術(shù)應(yīng)采用鞏膜隧道切口，盡量減少對(duì)眼表上皮組織的機(jī)械性損傷；②術(shù)后常規(guī)使用人工淚液，減輕淚膜的損傷，盡量減少抗生素眼液的使用頻率；③手術(shù)中的表面麻醉劑可引起角膜上皮點(diǎn)狀脫落和淚膜穩(wěn)定性下降，在患者能耐受的前提下，盡量減少表麻藥的用量。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2010-09-25 修回日期：2010-11-13)

(編輯：梁明佩英文審校：鐘京梓)

注：本文中所涉及到的圖表、注解、公式等內(nèi)容請(qǐng)以PDF格式閱讀原文