腹腔鏡技術(shù)在外科急腹癥中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討腹腔鏡在急腹癥尤其是不明原因急腹癥中的應(yīng)用。方法總結(jié)2008年9月～2010年6月腹腔鏡診治的25例急腹癥患者的臨床資料。結(jié)果 25例患者中術(shù)前明確診斷的有16例，占64%；腹腔探查確診23例，2例術(shù)中仍無法確診，腹腔鏡探查確診率為92%。所有25例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為(1.2±0.5)h，平均住院時(shí)間為(5.1±3.3)d。術(shù)后并發(fā)癥有腹腔內(nèi)出血和輔助切口感染1例、腹腔殘余膿腫1例，均經(jīng)保守治療后治愈，無手術(shù)死亡病例。結(jié)論腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用是安全可靠的；能夠在微創(chuàng)情況下進(jìn)行及時(shí)的全腹腔探查和相應(yīng)的治療，尤其是不明原因急腹癥中應(yīng)用的最大優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】 急腹癥；腹腔鏡；診斷；治療

文章編號(hào)：1003-1383(2010)06-0709-02 中圖分類號(hào)：R 656.1044 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.029

急腹癥是指以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病，多數(shù)需要緊急手術(shù)治療。因其起病急、發(fā)展快、病情重、機(jī)制復(fù)雜、病情變化多端而導(dǎo)致診斷和處理困難。傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)存在切口選擇困難、手術(shù)創(chuàng)傷大和難以全腹腔探查等缺點(diǎn)，腹腔鏡技術(shù)因其微創(chuàng)、可全腹腔探查而在外科急腹癥的診斷和治療中得到越來越多的應(yīng)用［1，2］。2008年9月～2010年6月我科利用腹腔鏡診治外科急腹癥患者25例，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 本組25例，男性11例，女性14例；年齡最大71歲，最小19歲，平均(43.2±11.7)歲。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：具有急診手術(shù)探查指征且無明顯手術(shù)禁忌的急腹癥患者，尤其是病因不明者；生命體征穩(wěn)定，無休克，無嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全，無出血性疾病史，無妊娠，身體狀況可以耐受氣腹；排除腸梗阻、阻塞性黃疸等其他不宜腹腔鏡手術(shù)的病例；無腹腔鏡手術(shù)的其他禁忌證。腹部手術(shù)史：2例有闌尾炎手術(shù)史，2例有剖腹產(chǎn)史。

2.病史特點(diǎn) 所有病例以急性腹痛就診，其中上腹痛7例，右下腹痛13例，中下腹部痛3例，右側(cè)中腹部疼痛1例，全下腹痛1例。伴局限性腹膜炎者17例，彌漫性腹膜炎1例，發(fā)熱9例。所有病例均有外周血白細(xì)胞增高。發(fā)病時(shí)間最短3 h，最長(zhǎng)39 h，平均(17.3±7.7)h。術(shù)前診斷：急性闌尾炎10例，上消化道穿孔1例，急性膽囊炎5例，占64%（16/25）；腹痛待查、病因不明9例，占36%（9/25）。

3.方法 術(shù)前準(zhǔn)備就緒后，急診全麻下行腹腔鏡探查術(shù)。臍部1 cm穿刺孔置鏡觀察，有腹部手術(shù)史者采用開放法置入Trocar。探查全部腹腔，確診病變后，根據(jù)不同病變部位分別另置2～3個(gè)Trocar，并進(jìn)行相應(yīng)的治療操作。14例術(shù)中確診為急性闌尾炎，行腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）；2例術(shù)中確診球部潰瘍穿孔，行腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)；5例急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸包塊伴周圍炎癥、粘連，術(shù)中診斷為升結(jié)腸癌，腹腔鏡輔助下行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)后病理確診為升結(jié)腸憩室炎伴穿孔；1例術(shù)中確診急性盆腔炎、盆腔積膿，行盆腔沖洗引流術(shù)；1例探查見盲腸、升結(jié)腸呈現(xiàn)充血、水腫、滲出等急性炎癥改變，闌尾未見明顯異常，術(shù)中不能明確病因，行探查+腹腔沖洗引流術(shù)；1例闌尾切除術(shù)后，探查見右側(cè)腹部大網(wǎng)膜、小腸、升結(jié)腸和腹壁粘連，內(nèi)臟未見明顯器質(zhì)性病變，術(shù)中不能明確病因，行探查+腔鏡下粘連松解術(shù)。

結(jié)果

所有25例皆在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間：最短0.5 h，最長(zhǎng)4 h，平均(1.2±0.5)h。住院時(shí)間：最短2 d，最長(zhǎng)25 d，平均(5.1±3.3)d。術(shù)前誤診：1例球部潰瘍穿孔、1例升結(jié)腸憩室炎伴穿孔、1例盲腸、升結(jié)腸急性炎癥改變和1例急性盆腔炎術(shù)前均誤診為急性闌尾炎，誤診率為16%（4/25）。2例探查仍然不能明確診斷（占8%），23例經(jīng)探查后明確診斷，腹腔鏡探查確診率為92%（23/25）。術(shù)后并發(fā)癥：腹腔殘余膿腫1例（LA），腹腔內(nèi)出血、輔助切口感染1例（腹腔鏡輔助下右半結(jié)腸切除術(shù)患者），均經(jīng)保守治療后痊愈；無穿刺口感染、腸漏、臟器損傷及手術(shù)死亡病例。隨訪19例，隨訪時(shí)間1～12個(gè)月，1例切口感染者并發(fā)切口疝，其余均健康。

討論

急腹癥是一類以急性腹痛為主要臨床表現(xiàn)的腹部急癥，具有病因復(fù)雜，病情變化多端，確診困難、誤診率高；發(fā)病急、病情重、進(jìn)展快，多數(shù)病例需要急診外科手術(shù)等特點(diǎn)。本組25例患者均以急性腹痛入院，都有急診手術(shù)指征，術(shù)前36%的患者不能明確診斷，而術(shù)前誤診率亦高達(dá)16%。

傳統(tǒng)剖腹探查，診斷明確的病例處理較為容易，而診斷不明的病例處理較為困難，往往存在手術(shù)切口選擇困難、創(chuàng)傷大、難以全腹腔探查或探查陰性，結(jié)果將付出較大的創(chuàng)傷代價(jià)等棘手問題。并可能因此而延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，給患者造成損失。相對(duì)于傳統(tǒng)剖腹探查術(shù)，腹腔鏡因其具有微創(chuàng)、全腹腔探查、可進(jìn)行絕大部分外科操作等特點(diǎn)，在外科急腹癥的診斷和治療中得到了一定的應(yīng)用［1］。及時(shí)的腹腔鏡探查不僅使患者得到及時(shí)的、根本性的治療，又可避免因保守治療而延誤最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。馬云濤等［3］認(rèn)為，如果血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，在B超和CT不能確診的情況下，腹腔鏡檢查可作為首選的診斷方式，使急腹癥早期診斷、正確治療一體化。同時(shí)，由于微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，經(jīng)腹腔鏡治療的患者術(shù)后疼痛輕、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少。

本組25例均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開腹，所有患者康復(fù)出院，無手術(shù)死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，無穿刺孔感染。結(jié)果說明該技術(shù)在急腹癥應(yīng)用中是安全可靠的。本組2例出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥；其中1例為右半結(jié)腸切除術(shù)后出現(xiàn)輔助切口感染和腹腔出血，究其原因?yàn)殚_放手術(shù)時(shí)切口污染所致，與腔鏡操作無直接關(guān)聯(lián)，而腹腔出血與腔鏡下右半結(jié)腸切除操作復(fù)雜、止血操作不當(dāng)有關(guān)；另1例為化膿性闌尾炎術(shù)后腹腔殘余感染，并發(fā)癥系腹腔炎癥較重之原因，與腹腔鏡操作無直接關(guān)聯(lián)。

總結(jié)本組處理經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：①急腹癥不能明確診斷，但有急診探查指征者，在具備腹腔鏡手術(shù)條件的前提下，可優(yōu)先選擇腹腔鏡探查。②重視闌尾炎的腹腔鏡診治。因?yàn)殛@尾炎的高誤診率［4］，對(duì)于疑似“闌尾炎”患者，腹腔鏡手術(shù)不僅可以將切口感染的發(fā)生率降到最低，更重要的是可以全腹探查，以排除其他疾病或并存其他疾病。王秋生等［5］報(bào)道腹腔鏡手術(shù)治療的急腹癥中闌尾炎占第一位。本組資料中4例術(shù)前誤診闌尾炎患者，如采取剖腹探查，可能出現(xiàn)的結(jié)果要么是延長(zhǎng)切口以探查全腹，付出更大的創(chuàng)傷以求確診，要么是以陰性探查結(jié)果而結(jié)束手術(shù)，而采用腹腔鏡手術(shù)則可避免此尷尬。③婦科疾病亦是急腹癥的重要病因，且多數(shù)婦科急腹癥手術(shù)亦可在腔鏡下完成［6］，女性患者在不能排除婦科疾病的情況下，腹腔鏡探查的優(yōu)勢(shì)更明顯。④必要時(shí)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。如腹腔鏡下處理病灶存在困難、腹腔鏡探查陰性但仍然高度懷疑存在病變（因腹腔鏡探查也存在一定的“盲區(qū)”）等。建議在特定情況下毅然中轉(zhuǎn)開腹。⑤急腹癥患者病情復(fù)雜、變化較多，因此操作者應(yīng)具備豐富的開腹手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡操作技術(shù)，亦要具有良好的術(shù)中隨機(jī)應(yīng)變能力。

腹腔鏡在急腹癥中的應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)，有報(bào)道腹腔鏡探查診斷準(zhǔn)確率可高達(dá)93%［7］～98%［8］，本組資料為92%。但仍有病例術(shù)中探查不能確診。分析其原因：①病因復(fù)雜。部分表現(xiàn)為外科急腹癥的病例實(shí)則為內(nèi)科急腹癥，即無需手術(shù)治療，腹腔鏡探查亦無法觀察到明確的腹腔臟器病變，這一部分病例實(shí)則為術(shù)前誤診所致。②腹腔鏡探查存在一定的缺陷，即腹腔鏡只能觀察臟器的表面病變情況，對(duì)臟器深層的病變無法觀察，只能通過觀察臟器形態(tài)的變化或通過缺乏手感的操作器械的觸壓等感受局部的病變。因此，對(duì)于臟器深部病變，尤其是早期的臟器深部病變，腹腔鏡探查敏感性不高。③位置處于隱蔽的臟器，如胰腺等腹膜后位器官、胃后壁、十二指腸水平部等，需解剖分離后才能充分檢查。對(duì)這些臟器的探查多不全面。④腹腔鏡治療可出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥，如本組因腹腔鏡下右半結(jié)腸切除操作復(fù)雜、止血操作不當(dāng)而出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血。提高腹腔鏡下手術(shù)技巧是解決本問題的關(guān)鍵。

總之，急腹癥患者應(yīng)用腹腔鏡探查和治療是安全和可靠的。能夠在微創(chuàng)情況下進(jìn)行及時(shí)的全腹腔探查和相應(yīng)的治療是腹腔鏡在外科急腹癥、尤其是不明原因急腹癥中應(yīng)用的最大優(yōu)勢(shì)，可以彌補(bǔ)開腹探查的不足，值得臨床推廣應(yīng)用，但在臨床應(yīng)用過程中亦應(yīng)注意其自身固有的缺點(diǎn)并加以避免。

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(收稿日期：2010-09-14 修回日期：2010-10-31)

(編輯：崔群飛)