口內(nèi)切口穿頰器輔助髁突頸下骨折的復(fù)位與固定

【摘要】 目的 探討口內(nèi)美容切口微創(chuàng)手術(shù)治療髁突頸下骨折的臨床應(yīng)用。方法 利用口內(nèi)切口，借助穿頰器對13例下頜骨髁突頸下骨折進行小型鈦板堅固內(nèi)固定，并隨訪3～15個月。結(jié)果所有病例切口術(shù)后均無感染，無面癱及涎漏發(fā)生，骨折復(fù)位及鈦板固定良好，髁突頭在顳關(guān)節(jié)窩內(nèi)就位良好，均獲得良好的咬合關(guān)系、張口度及咀嚼功能。結(jié)論 利用口內(nèi)切口，借助穿頰器治療髁突頸下骨折，具有創(chuàng)傷小、疤痕少、美觀、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、功能恢復(fù)好的優(yōu)點，是一種安全有效的手術(shù)方式。

【關(guān)鍵詞】 髁突頸下骨折；口內(nèi)徑路；穿頰器；堅固內(nèi)固定

文章編號：1003-1383(2010)06-0721-02 中圖分類號：R 782.4文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.036

下頜骨骨折的發(fā)生率占頜面骨骨折的55%~72%，髁突骨折是最常見的，其發(fā)生率占整個下頜骨骨折的1/3［1］。髁突頸下骨折包括髁突頸部低位骨折及下頜支骨折，目前臨床上常采用耳前及頜下進路，存在皮膚疤痕明顯，影響美觀、面神經(jīng)損傷、并發(fā)癥多等缺點。我們自2007年來對傳統(tǒng)手術(shù)的口外入路方法進行改進，利用口內(nèi)切口，借助穿頰器治療髁突頸下骨折，獲得滿意的復(fù)位內(nèi)固定效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.病例資料 本組病例13例，均為單側(cè)下頜骨髁突頸下骨折，其中合并下頜體骨折7例，男性8例，女性5例，年齡19~38歲。所有的患者均并有張口受限、咬合紊亂癥狀，無外耳道溢血，影像學(xué)檢查診斷為下頜骨髁突下骨折伴明顯移位，骨折線呈斜向后下，下端位于乙狀切跡以下。手術(shù)時間均為傷后1周內(nèi)實施。

2.手術(shù)器械 ①穿頰器：德國Medicon inestrumente；②正頜顯露器械：德國Medicon inestrumente，16 mm×80 mm軟組織下彎型拉鉤，乙狀切跡帶光源拉鉤，下頜升支反折拉鉤；③固定鈦板：西安中邦2.0 mm四孔直鈦板或四孔“L”型鈦板。

3.手術(shù)方法 均采用經(jīng)鼻腔插管全身麻醉，用開口器使病人大張口，在口內(nèi)下頜支黏膜下及下頜支外側(cè)骨膜下用含1∶50000腎上腺素?zé)o菌鹽水注射，減少術(shù)區(qū)出血，使視野清晰，利于剝離。手術(shù)切口選擇沿下頜支外斜線稍內(nèi)，上達(dá)上頜咬合平面下約1 cm，下至第一磨牙相應(yīng)口腔前庭頰側(cè)黏膜處，直達(dá)骨面，用剝離器緊貼下頜支外側(cè)骨面，充分顯露下頜支外側(cè)面、下頜乙狀切跡及髁突頸，保持咬肌在下頜咬肌粗隆及后緣的附著，下頜支內(nèi)面的軟組織不作任何剝離，避免頰脂體脫出，影響手術(shù)操作。用乙狀切跡拉鉤向上，16 mm×80 mm軟組織下彎型拉鉤向下牽開暴露手術(shù)野，在下頜角下頜支前緣植入1枚鈦釘，拴以鋼絲，取出開口器，向下牽引骨折復(fù)位，直視下檢查下頜切跡、骨折斷端，用下頜支后緣反角拉鉤使下頜支后緣復(fù)位，以保證復(fù)位正確與完全，在恢復(fù)傷前咬合關(guān)系下，根據(jù)骨折線設(shè)計放置鈦板的位置中部上方，耳垂前下作1～2個3 mm長的切口，切開皮膚，要避開腮腺導(dǎo)管及面神經(jīng)頰支的體表標(biāo)志，利用小止血鉗平行面神經(jīng)鈍性分離皮下組織，穿過咬肌至下頜支外側(cè)面，安放穿頰器輔助置1塊小型4孔直板或“L”形鈦板于髁突前外側(cè)的下頜切跡處堅固內(nèi)固定，骨折線兩側(cè)至少各用2枚鈦釘固定。檢查對位整齊， 鈦板固定穩(wěn)定后，常規(guī)沖洗，口內(nèi)置膠皮引流，縫合傷口，下頜支外側(cè)咬肌區(qū)局部加壓包扎2～3天，使骨膜及咬肌復(fù)位，術(shù)后咬肌區(qū)冰敷30～60分鐘，以減輕咬肌區(qū)水腫及出血。合并下頜骨骨折者，同期行下頜骨骨折堅強內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后未施行頜間牽引或頜間結(jié)扎，一周內(nèi)根據(jù)咬合調(diào)整下頜限動，流質(zhì)飲食，2～3周半流質(zhì)，4周以后軟食，逐步普食。

結(jié)果

所有病例切口術(shù)后均無感染，無面癱及涎漏發(fā)生，一周后下頜骨三維CT重建示骨折復(fù)位及鈦板固定良好，髁突頭在顳關(guān)節(jié)窩內(nèi)就位良好，出院時，張口度為2.7～3.0 cm，隨訪3～15個月，均獲得良好的咬合關(guān)系，張口度3.4～3.8 cm，無關(guān)節(jié)疼痛，有3例關(guān)節(jié)彈響，2例自述咀嚼無力，但不影響正常生活。見圖1～圖3。

討論

髁突骨折的手術(shù)需要遵循三個原則：準(zhǔn)確的軟硬組織解剖復(fù)位，可靠的固定以及最小的損傷。手術(shù)中要關(guān)注的主要問題有：①切口進路與耳顳神經(jīng)血管束保存；②面神經(jīng)保護；③髁突關(guān)節(jié)面完整性，翼外肌解剖復(fù)位，關(guān)節(jié)盤保存和復(fù)位，關(guān)節(jié)囊保存，骨折塊的復(fù)位是否到位，固定是否堅固。目前髁突骨折切開復(fù)位的手術(shù)進路有多種，最好的有耳前切口、下頜下切口、口內(nèi)切口三種，至今仍沒有足夠的證據(jù)支持推薦單一的手術(shù)進路，尚無一種手術(shù)方式適合所有手術(shù)指征［2］。本文旨在對口內(nèi)切口配合穿頰器輔助手術(shù)的適應(yīng)證、技巧、療效和體會進行探討，供臨床應(yīng)用參考。

目前成人髁突骨折的治療方法在手術(shù)治療和非手術(shù)治療上存在較大的爭議，主張手術(shù)的學(xué)者認(rèn)為骨折斷端移位成角超過30°或骨折斷端重疊超過5 mm或斷端完全脫離者就應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療［1，3，4］。因此，除了選擇公認(rèn)的手術(shù)指征外，采用何種手術(shù)進路，還要考慮以下這些情況，髁突后斜面外側(cè)部分的后界是以軟骨性外耳道為鄰，軟骨性外耳道不是由完整的軟骨管道組織，部分僅為軟組織，當(dāng)頦部或下頜骨受到暴力使髁突向后撞擊，可損傷外耳道軟骨部分和骨性部分，囊內(nèi)骨折伴有骨折移位或脫位病例，易造成鼓板骨折和外耳道軟骨部分破裂，外耳道有溢血，引起關(guān)鍵盤后區(qū)的后外側(cè)易發(fā)生撕裂，該處是最易發(fā)生關(guān)節(jié)內(nèi)強直的部位［5］，通常骨折復(fù)位時，同期需作關(guān)節(jié)盤修補處理，這種情況就需耳前外切口。我們選擇的手術(shù)適應(yīng)證為：成人髁突頸下骨折（低位骨折），包括下頜升支骨折，單線骨折，無外耳道溢血，髁突頭位于關(guān)節(jié)窩內(nèi)或髁突向前內(nèi)下輕度移位，骨折明顯移位，有咬合錯亂，張口受限。

髁突頸下骨折其傳統(tǒng)的口外開放性手術(shù)有潛在的面神經(jīng)損傷，頜內(nèi)動脈、翼靜脈叢血管束破裂出血，腮腺瘺和明顯的疤痕形成，因為骨折位置過低，也存在顯露不充分，固定困難。采用的耳前切口或/和頜下切口，雖可直視下操作，但為了垂直鉆孔，要么過度牽拉腮腺、面神經(jīng)組織，導(dǎo)致腮腺、面神經(jīng)損傷，要么擴大手術(shù)視野，需向耳下延長切口或頜下附加切口，增加了創(chuàng)傷危險性和疤痕。因為顯露不夠，在鉆孔以及用螺絲刀放置螺釘時，只能斜向放入，鈦板不能得到正面的壓力，易出現(xiàn)鉆針折斷、螺釘固定困難和固定不穩(wěn)定問題，導(dǎo)致術(shù)后骨折移位、固定失敗現(xiàn)象。另外口外開放性手術(shù)易不慎致頜內(nèi)動脈、翼靜脈叢血管束破裂出血，出血較兇猛，不但影響視野，甚至導(dǎo)致終止手術(shù)。利用口內(nèi)切口穿頰器輔助，可避免傳統(tǒng)的口外開放性手術(shù)的潛在危險、并發(fā)癥及疤痕，不切斷咀嚼肌，具有創(chuàng)傷小，不影響術(shù)后咀嚼力、美觀性好的特點，特別能適應(yīng)現(xiàn)代患者對術(shù)后美觀的要求，利用穿頰器可以垂直骨面鉆孔，使鈦板得到正面的壓力，骨折獲得穩(wěn)定、牢固的固定。

口內(nèi)進路其最主要缺點是視野窄，光源不足，對器械及技術(shù)要求較高。因此，獲得良好的視野和光源手術(shù)成功的關(guān)鍵，使用德國Medicon inestrumente正頜手術(shù)顯露器械的16 mm×80 mm軟組織下彎型拉鉤，乙狀切跡帶光源拉鉤，下頜升支反折拉構(gòu)，可完全顯露升支外側(cè)整個骨面，乙狀切跡帶光源拉鉤能很好顯露乙狀切跡和髁突頸下區(qū)，且獲得良好光源，能夠在直視下很好的進行骨折復(fù)位和內(nèi)固定。為了正確復(fù)位，牽引下頜角，使下頜支向下牽拉是骨折復(fù)位的關(guān)鍵，在下頜支前緣植入1枚鈦釘，拴以鋼絲，從下頜角頜下皮膚穿出，向下牽引下頜支，直視下進行使骨折斷面復(fù)位緊緊靠在一起，并利用下頜升支反折拉鉤向前牽拉使骨折斷面下頜支后緣對齊，防止鈦板固定時骨折段再次移位。

骨折復(fù)位后，助手在固定的過程中，始終保持穩(wěn)定的咬合關(guān)系和顯露，根據(jù)骨折線設(shè)計放置鈦板的位置中部上方，安放穿頰器。因鈦板在口內(nèi)不易固定，常滑脫移位，導(dǎo)致固定位置不佳，上螺釘時不易找到鉆孔，可在放置鈦板位置的前緣用電刀在升支骨面上做標(biāo)記，畫出放置鈦板位置，使用鈦板固定器讓鈦板在升支骨面上做的標(biāo)記處就位，鉆孔固定螺釘。按標(biāo)記先在髁突端鉆第一孔，螺釘按標(biāo)記固定鈦板以后，鈦板就不易移位，其他孔就很容易固定。另外，建議螺絲刀最好采用帶牢固抓持夾簧裝置，如德國medicon instrumente顱頜固定螺絲刀，防止在固定螺釘時螺釘脫落。

髁突的前外側(cè)是張應(yīng)力的集中區(qū)，后面是壓應(yīng)力的集中區(qū)，在前后緣各用1塊鈦板固定能夠更好地分散應(yīng)力，更加符合生理情況下髁突的受力［6，7］。髁突頸下骨折髁突端有足夠的位置和骨量，本組病例在口內(nèi)切開直視下，僅用1塊固位強度較強的2.0 mm規(guī)格的四孔小型鈦板，固定在髁突的前外側(cè)，術(shù)后咬肌區(qū)加壓包扎，使下頜支骨膜咬肌復(fù)位，加固限動，防止骨折移位，未施行頜間牽引或頜間結(jié)扎，術(shù)后一周根據(jù)咬合調(diào)整下頜限動，流質(zhì)飲食，2～3周半流質(zhì)，4周以后軟食，逐步普食，也獲得良好固定，均未發(fā)現(xiàn)術(shù)后骨折移位，鈦板變形折斷現(xiàn)象，隨訪3～15個月均獲得良好的咬合關(guān)系，正常的張口度，因此，利用口內(nèi)切口，借助穿頰器進行單一特定鈦板固定的方法是可行的。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2010-06-18 修回日期：2010-09-05)

(編輯：潘明志)

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