鼻咽癌放療后鼻竇炎鼻粘連的手術治療

【關鍵詞】 鼻咽腫瘤；放射治療；鼻腔粘連;鼻竇炎；內窺鏡術

文章編號：1003-1383(2010)06-0737-02 中圖分類號：R 765.406.1文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.046

鼻咽癌放療后繼發性鼻竇炎與鼻腔粘連是鼻咽癌治療過程中常見的并發癥，長期以來由于該群體患者得不到足夠的關懷，這些疾病得不到很好的治療，使患者心身受到很大的傷害。本科自2007~2009年共收治患者27例，在鼻內窺鏡下行功能性鼻竇手術及鼻粘連分離術，術后收到較好療效，現報道如下。

資料與方法

1.臨床資料 27例患者中，男16 例，女11例，年齡34~69歲，平均年齡45歲，放療后時間3~10年。腫瘤病理：低分化鱗癌 22例，高分化鱗癌 3 例，未分化癌 2 例。患有鼻塞、鼻流膿涕伴有頭痛、鼻道有膿性分泌物、鼻黏膜水腫 27 例。中鼻甲與鼻中隔或外側壁粘連18例，下鼻甲與鼻中隔粘連5例，后鼻孔閉鎖或大部分閉鎖8例。鼻竇CT：27例患者均有鼻竇積液或密度增高影，或鼻道閉鎖。平時間斷口服抗生素及局部用藥 23例，有上頜竇沖洗術史 16例。

2.方法 ①圍手術期用藥：術前靜脈或口服抗生素一周，局部噴類固醇鼻噴劑，每天生理鹽水清洗鼻腔2次。

②鼻竇功能性內鏡手術：常規鼻黏膜用含0.1%腎上腺素的1%地卡因棉片表麻，用0.1%腎上腺素的1%利多卡因局部阻滯麻醉下，切除鉤突，開放篩竇，擴大上頜竇自然口，沖洗上頜竇腔。若有額竇及蝶竇炎，則開放額竇及蝶竇。術后松松地置入止血海綿或凡士林紗條。

③鼻粘連的處理：

同上麻醉后，分離中鼻甲、下鼻甲與鼻中隔的粘連，或中鼻甲與中鼻道的粘連，必要時可稍修整中鼻甲，中、下鼻甲與各壁間用明膠海綿片相隔開。后鼻孔閉鎖側局麻后，用吸引切割器切除，自上往下，再往周邊吸切，直至后鼻孔形態接近正常為止，若術中出血，可電凝止血，再置入膨脹止血海棉一根。

④術后處理：

鼻竇術后按常規定期清理術腔，局部用皮質類固醇噴劑噴鼻。中鼻甲、下鼻甲粘連分離術后第7天，清理原填塞物及分泌物后，可再次置入明膠海綿，將創面隔開，不必過密換藥，可一個星期再復查，必要時再置入明膠海綿。后鼻孔閉鎖分離后已置入的膨脹止血海綿，一周后拔除，必要時再置入比原先稍小些的膨脹海綿，或用明膠海綿置入，保持創面相隔。

結果

術后6~12個月復診，鼻內鏡下檢查，按慢性鼻竇炎療效標準［1］（海口標準）判斷療效，治愈18 例，有效 8 例，無效1例，總有效率為96%。鼻粘連成功分離25例，再粘連2例，治愈率為93%。

討論

鼻咽癌放療后繼發性鼻竇炎及鼻粘連是放療過程中常見的并發癥。因為鼻咽癌放療后，電鏡下可見纖毛稀疏，脫落或成束，上皮細胞壞死等［2］。放射性的損傷，導致鼻黏膜水腫，鼻竇通氣引流障礙，同時鼻黏膜受損后，鼻黏膜纖毛功能下降，鼻竇黏膜輸送黏液障礙。放射性損傷可引起局部血管及淋巴管的損傷，出現血液回流及淋巴液引流障礙進而出現局部水腫、腫脹，所以鼻竇炎的出現是難以避免的。放射性鼻竇炎的藥物治療比一般的鼻竇炎要難治，可能與放療后鼻腔不可逆的組織損傷有關，故藥物保守治療或局部穿刺沖洗，其療效較差。鼻腔粘連多出現中、下鼻甲粘連和后鼻孔閉鎖。中鼻甲常與相應部位的鼻中隔和中鼻道外側壁、中鼻道粘連，也出現復合體各結構粘連。至于粘連的原因，可能是放射直接導致黏膜糜爛、組織壞死，黏膜損傷恢復過程中引起粘連。同時可能出現肉芽組織生長。后鼻孔閉鎖除與放療損傷有關外，加用鼻咽腔內照射增加鼻粘連的發生，這可能與治療過程中操作不當有關。長期過量使用鼻血管收縮劑，使黏膜纖毛的破壞加重了鼻放療后鼻黏膜的損傷。隨著時間推移，鼻腔組織纖維化狹窄，更加重了后鼻孔的閉鎖。

鼻咽癌放療后，近期內鼻腔水腫多為嚴重，至半年后有可能出現鼻腔不同程度粘連及狹窄，但病情還是相對的不穩定。NPC放療后鼻竇炎應保守治療6~12個月，未愈再考慮手術治療［3］。李軍政等［4］認為，手術時機選擇一般在放療半年后。筆者體會是在放療后2～3年，組織水腫基本消退，病情相對穩定，是鼻內鏡下處理鼻部并發癥的較佳時間，經圍手術期用藥及術前沖洗竇腔，鼻腔的充血、水腫能控制到最低程度。常規表麻和局麻下行鼻竇內窺鏡手術，其出血少，損傷小，能達到微創手術目的。放射性鼻竇炎一般無鼻息肉。鼻甲粘連可在術中進行分離，如有鼻甲結構異常可行中鼻甲成形術，術中及術后一段時間要保持創面分隔，為此在創面間置入可溶性海綿或明膠海綿，但不宜過緊，松松即可，以免影響創面上皮的生長。

后鼻孔閉鎖需作吸引切割處理，由于纖維組織較堅韌，手術較困難。術前鼻竇CT檢查，可以幫助了解閉鎖情況。

不完全閉鎖者，可先于此間隙開始切割，完全閉鎖可先從最薄弱處切開，再向周圍吸引切割。術中出血可熱凝止血，后鼻孔基本完全打開后，該選用何種支撐物，筆者選用膨脹止血海綿，其既能起支撐分隔作用，又不至于對創面造成過大壓迫，不影響上皮生長，并可置留7天，不會出現明顯局部感染，取出后可再置入明膠海綿。總之，在定期術腔清理過程中，密切觀察創面愈合情況，如有粘連可在表麻下再次分離及分隔，經2～3周分隔后，上皮組織基本覆蓋創面。一般情況下粘連分離都能成功。鼻腔粘連分離后置放硅膠管，其支撐效果好，但對鼻腔壁及創面壓迫較大，不利于創面的觀察、處理和創面上皮生長。鼻粘連分離術后的觀察和清理是個繁雜的工作，只有不斷地清理、分隔，創面才順利愈合。

參考文獻

［1］韓德民，許 庚，李 源，等.FESS~95廣州標準（慢性鼻竇炎、鼻息肉臨床分型及內窺鏡鼻竇手術療效評定標準）［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，1997，11（1）：46.

［2］司勇鋒，韋海明，黃 波，等.鼻咽癌放療后鼻粘膜組織形態學的研究［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22（12）：536-539.

［3］蒙荻航，黎柱楊，梁錦輝，等.鼻內窺鏡手術治療鼻咽癌放療后鼻竇炎［J］.中國眼耳鼻咽喉科雜志，2009，9（4）：236-237.

［4］李軍政，陳偉南，張 強，等.鼻內鏡下手術治療鼻咽癌放療后鼻竇炎的臨床觀察［J］.臨床醫學工程，2009，16（6）：32-33.

(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-29)

(編輯：崔群飛)