140例重癥手足口病患兒的臨床觀察及護(hù)理

【關(guān)鍵詞】 手足口病；重癥；兒童；護(hù)理

文章編號(hào)：1003-1383(2010)06-0777-02 中圖分類號(hào)：R 725.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.072

手足口病（HFMD）主要是由腸道病毒引起的急性傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤以3歲以下年齡組發(fā)病率最高。大多數(shù)病例癥狀輕微，預(yù)后良好，但少數(shù)患兒除了輕癥表現(xiàn)外，可并發(fā)嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)源性肺水腫和心肌炎等，病情進(jìn)展快，病死率高［1］，死亡原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫［2］。2010年4月～7月百色市發(fā)生手足口病流行，市衛(wèi)生局高度重視，多次組織市級(jí)專家學(xué)習(xí)新版診療方案，組織收看視頻會(huì)議，通報(bào)疫情；我院主管領(lǐng)導(dǎo)及職能科室領(lǐng)導(dǎo)每天巡查病房，發(fā)現(xiàn)危重癥，立刻組織院級(jí)會(huì)診，制定治療方案。我院兒內(nèi)科共收治1146例，其中重癥124例、危重癥16例，經(jīng)過(guò)醫(yī)護(hù)人員精心治療和護(hù)理，135例康復(fù)出院，5例因入院時(shí)病情危重，在2～8 h內(nèi)因呼吸循環(huán)衰竭、神經(jīng)源性肺水腫搶救無(wú)效死亡。現(xiàn)將有關(guān)資料報(bào)告如下。

臨床資料

1.一般資料 本組140例重癥患兒均符合衛(wèi)生部制定的《手足口病診療指南(2010年版)》重癥病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。男86例，女 54例，年齡2個(gè)月至6歲，平均3.6歲，病程7～14天，平均10.5天。

2.臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 本組病例臨床表現(xiàn)除手足口腔、肛周出現(xiàn)皰疹、斑丘疹外，均有精神差和不同程度發(fā)熱(37.5℃～40.4℃)；呼吸急促或困難39例；口唇紫紺32例；兩肺廣泛濕性啰音20例；口鼻白色或粉紅色泡沫樣痰5例；心率增快108例，心率減慢3例；四肢冰涼、皮膚花紋29例；四肢抖動(dòng)或易驚116例；嘔吐42例；抽搐8例。血糖最高值達(dá)30.6 mmol/L，最低為2.8 mmol/L；平均16.7 mmol/L；心肌酶譜異常48例；血?dú)夥治鼍胁煌潭鹊难醴謮航档秃投趸挤謮荷撸荒X電圖檢查異常48例；經(jīng)腰穿行腦脊液檢查，均支持腦炎診斷；咽拭子分泌物病毒分離確診EV7l感染96例，柯薩奇A16感染9例，其余未分病毒類型。

3.治療原則 以脫水降顱壓、大劑量激素和靜脈用丙種球蛋白，以及呼吸循環(huán)支持治療為主的綜合治療措施。①20％甘露醇0.5～1.0 g/kg，每4～8小時(shí)一次，20～30 min注射完畢。②甲基潑尼松龍10～15 mg/（kg#8226;d）沖擊治療。③靜注丙種球蛋白2 g/kg，分2～3 d給予。④對(duì)癥治療：降溫、鎮(zhèn)靜、止驚，給予血管活性藥物，能量合劑、護(hù)胃及抑制胃酸分泌藥物等。呼吸功能障礙時(shí)，予氣管插管使用正壓機(jī)械通氣。

4.治療結(jié)果 本組患兒平均住院10.5 d，治愈出院135例，其中16例危重癥使用正壓機(jī)械通氣輔助呼吸；5例因合并神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。出院患兒隨訪1～3個(gè)月均未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。

護(hù)理措施

1.加強(qiáng)消毒隔離 本病主要通過(guò)消化道、呼吸道及接觸傳染，一旦確診，按丙類傳染病處理。患兒安排在相對(duì)集中區(qū)域，病室每天定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、紫外線空氣消毒2次/d，并用500 mg/L含氯消毒劑擦拭床位及地面。接觸患兒的被服、床單用后交洗衣房處置，不宜清洗的暴曬2～4 h；生活垃圾按醫(yī)療廢物處理；每人專用體溫計(jì)，用后消毒；控制探視人員，禁止兒童到病房探視；醫(yī)護(hù)人員接觸患兒前后嚴(yán)格“按六步洗手法”流水洗手。

2.對(duì)癥護(hù)理本組患兒均有不同程度發(fā)熱，體溫波動(dòng)在37.6℃～38.5℃ 52例，38.6℃～39.0℃ 46例，＞39.0℃ 42例，熱程3～5 d。給予物理降溫、藥物降溫，必要時(shí)用亞低溫治療，嚴(yán)格控制體溫，密切觀察伴隨癥狀。本組4例高熱時(shí)出現(xiàn)驚厥，立即將患兒平臥，頭偏向一側(cè)，解開(kāi)衣領(lǐng)，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，用壓舌板包裹紗布放于上下臼齒之間，以防舌咬傷，并約束四肢，上好床欄，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑及退熱藥，出汗時(shí)及時(shí)擦干，更換衣服和床單，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充液體，以防體溫驟退導(dǎo)致大汗引起虛脫。

3.做好急救準(zhǔn)備EV71型感染一旦發(fā)展為重癥，短期內(nèi)可迅速發(fā)展為神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭，常常在短期內(nèi)死亡［4］，本組病例咽拭子分泌物病毒分離確診EV71感染96例，占68.5%，其中3例患兒病情瞬時(shí)發(fā)展變化，使得醫(yī)務(wù)人員措手不及。因此，要防止嚴(yán)重的中樞神經(jīng)損害，阻斷神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭的發(fā)生，必須提前做好搶救前的準(zhǔn)備工作，護(hù)理人員必須密切觀察重癥患兒的病情變化，備好各種急救物品和藥品，一旦發(fā)現(xiàn)危重癥征象，及時(shí)和ICU醫(yī)師聯(lián)系，確保患兒能迅速順利轉(zhuǎn)ICU救治。本組16例危重癥患兒都能及時(shí)迅速轉(zhuǎn)入ICU，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸及采取各項(xiàng)治療護(hù)理措施，11例治愈出院，5例死亡。

4.嚴(yán)密觀察病情變化

（1）神經(jīng)系統(tǒng)：觀察患兒 (尤其年齡＜3歲)有無(wú)精神差、煩躁、嗜睡、頭痛、嘔吐、易驚、肢體抖動(dòng)、無(wú)力或癱瘓，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，配合醫(yī)師行腰穿取腦脊液檢查，必要時(shí)行CT或MRI檢查。頻繁嘔吐的患兒將其頭偏向一側(cè)，保持呼吸道的通暢，及時(shí)清除口腔內(nèi)的分泌物，防止誤吸。留置胃管及導(dǎo)尿管記錄24 h出入量，禁止壓迫膀胱排尿，以免顱內(nèi)壓增高。本組116例出現(xiàn)不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，經(jīng)過(guò)密切觀察及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，患兒能得到及時(shí)處理。

（2）心血管系統(tǒng)：觀察患兒有無(wú)煩躁不安、面色蒼白、四肢發(fā)涼，皮膚出現(xiàn)花紋，心率增快或緩慢，血壓升高或下降，心律失常等。本組心率增快108例，心率減慢3例；四肢冰涼、皮膚花紋29例。立刻靜脈滴注0.9％氯化鈉注射液20 ml/kg，30 min內(nèi)滴注完畢，及時(shí)擴(kuò)充血容量；應(yīng)用血管活性藥物山莨菪堿、多巴胺、米力農(nóng)等；同時(shí)給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，鼻導(dǎo)管吸氧，流量為0.5～2 L/min，或面罩吸氧，適量給予鎮(zhèn)靜劑。協(xié)助做床邊心電圖，查血?dú)夥治觥⑿募∶浮㈦娊赓|(zhì)等，應(yīng)用能量合劑，加強(qiáng)抗病毒、抗感染治療。本組4例心率過(guò)快，達(dá)220～270次/分；2例高熱＞39℃，但心率相對(duì)偏慢僅76～96次/分，心電圖明顯異常，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理上述癥狀均在較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)正常。

（3）呼吸系統(tǒng)：觀察患兒意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率及節(jié)律，有無(wú)煩躁不安、面色發(fā)紺、胸悶氣急、咳嗽喘憋和肺出血等。若出現(xiàn)心率增快，呼吸急促，血壓升高，胸部X線檢查雙肺紋理增粗模糊為神經(jīng)源性肺水腫早期表現(xiàn)，如病情繼續(xù)發(fā)展，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷，有瀕死感，雙肺濕啰音，咳粉紅色泡沫痰，嚴(yán)重低氧血癥，胸部X線攝片見(jiàn)雙肺大片浸潤(rùn)影，為神經(jīng)源性肺水腫的晚期表現(xiàn)。此期病死率為 80％～100％［5］。發(fā)現(xiàn)上述癥狀后，立即配合醫(yī)師行氣管插管正壓機(jī)械通氣，通知ICU做好急救準(zhǔn)備。5例因合并神經(jīng)源性肺水腫、呼吸循環(huán)衰竭而死亡。

5.出院宣教 本病為嬰幼兒期常見(jiàn)的傳染性疾病，但不是終身免疫性傳染病，可再次感染而發(fā)病。囑出院2周內(nèi)勿到幼兒園、人群聚集的公共場(chǎng)所，建議居家休息，避免過(guò)度疲勞致機(jī)體抵抗力差而再次感染；保持居室空氣流通，毛巾、衣物、被子等勤洗、勤曬，飯前便后洗手，看護(hù)人接觸兒童前、替兒童更換尿布、處理糞便后均要洗手；奶嘴餐具使用后充分清洗、煮沸，保證清潔干凈。

總之，重癥HFMD患兒，病情變化快，病死率高。每位護(hù)士掌握重癥及危重癥的早期征象，提高對(duì)病情進(jìn)展的預(yù)見(jiàn)性，密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥及早干預(yù)，是整個(gè)治療護(hù)理過(guò)程的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期：2010-09-13 修回日期：2010-11-11)

(編輯：梁明佩)