腰椎間盤炎24例的診治經驗

【關鍵詞】 腰椎間盤炎；治療方法

文章編號：1003-1383(2010)06-0731-02 中圖分類號：R 681.5+7文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.042

椎間盤炎的發病率較低，尤其是原發性椎間盤炎的發病率更低，文獻［1］報道約為1.1/(10萬#8226;年)。然而，無論是原發性椎間盤炎還是繼發于各種脊柱手術引起的繼發性椎間盤炎，一旦發病，往往給病人帶來巨大的身心痛苦，尋找積極有效的治療手段一直是脊柱外科醫生的努力方向。我院自1996年2月～2009年4月收治腰椎間盤炎24例，總體療效滿意，報道如下。

資料與方法

1.一般資料 本組24例，男15例，女9例，年齡28～76歲，平均49歲。其中原發性椎間盤炎5例，腰椎間盤突出癥術后繼發椎間盤炎19例；其中L4、512例，L5S1 7例，病變節段均為單發。

2.治療方法

（1）保守治療6例。早期由于對該病的認識及手術經驗的不足，6例（包括2例原發性椎間盤炎）采用保守治療，腰椎嚴格制動，鎮痛藥物應用加上聯合抗生素連續靜滴4～6周，平均臥床時間長達2～3個月，期間病人往往承受巨大的腰痛折磨。

（2）手術治療18例。采用插管全麻，俯臥位，常規腰椎后路手術切口，病灶間隙全椎板開窗直到關節突關節。徹底清除病變侵犯的椎間盤組織，以刮匙及髓核鉗清除包括糜爛的纖維環、殘余髓核、病變的軟骨終板及軟骨下骨，直至正常骨質。術中所取標本進行細菌培養加藥敏試驗。大量慶大霉素生理鹽水混合液、稀釋碘伏水、雙氧水沖洗病灶。椎間隙及椎板間植骨，再行釘棒系統椎弓根釘內固定，放置負壓引流。術后標本常規行病理檢查。

結果

保守治療6例在連續治療1個月后癥狀逐漸減輕，平均3個月左右癥狀消失，半年后能從事一般日?；顒?。術后48 h拔出引流管，根據經驗及藥敏靜脈滴注廣譜或敏感抗生素1周左右，復查血沉及CRP，患者術后嚴格臥床休息，臥床1個月后根據脊柱穩定性重建情況戴胸圍或腰圍在床上起坐或床邊下床活動。18例患者隨訪14～38個月，平均20個月，一年后復查腰椎平片，病變椎間隙均有不同程度融合跡象，除3例重體力勞動后有明顯腰痛不適外，其余均無明顯腰痛及腰椎失穩癥狀。

討論

1.早期診斷要點 椎間盤炎以腰椎發病率最高，按照致病方式分為原發性和繼發性。原發性椎間盤炎報道較少，其發病原因除無菌性炎癥和自身免疫性反應外，主要考慮細菌感染，但病灶細菌培養往往呈陰性。Gillard等［1］總結發現椎間隙感染的患者病原微生物檢查常為陰性，認為該病的發生與致病菌毒素長期在體內淤積、全身抵抗力低下有關。該病可發生于任何年齡，但多見于老年人［2］。另外，糖尿病可能是致病的高危因素，系統性疾病如類風濕和身體其他部位的感染也可能是其致病誘因。繼發性主要是由各種椎間穿刺、手術操作過程中由器械或術中污染直接帶入椎間隙引起，多發生于腰椎術后一到四周。典型的椎間盤炎應具備以下幾點：①劇烈的腰痛，伴高熱、寒戰，四肢乏力等全身炎性癥狀。對于繼發性椎間盤感染，有明確的相應椎間隙手術操作史，特別是對于腰椎間盤突出手術后神經根壓迫癥狀明顯改善，術后三天體溫正常后再次出現高熱、手術部位疼痛伴神經根激惹癥狀的應首先想到椎間隙感染的可能。②體格檢查，腰椎處于被動體位，腰大肌痙攣。稍有活動即疼痛難忍，腰椎生理前凸消失、僵直，原有神經根刺激癥狀加重，直腿抬高試驗多陽性。雙下肢感覺、肌力多正常。③實驗室檢查，多數情況下可見血象明顯升高，隨著高檔抗生素的廣泛應用，臨床上也常見此類病人白細胞計數正常甚至下降；ESR大多加快，但正常腰椎手術后ESR也可增高，要注意動態觀察；C反應蛋白的變化對早期診斷有重要意義，CRP在細菌感染6小時后即開始升高，而在炎癥控制后可以較快恢復正常。④影像學檢查，脊柱平片對早期椎間隙感染診斷意義并不大，病程中后期會有椎間隙變窄、相應椎體緣模糊、硬化、骨質破壞直至骨性融合；CT掃描早期表現為椎體間CT值降低，中后期可顯示椎間隙的變窄與椎體終板的破壞和硬化。因此，對于早期的診斷依據來說，CT比脊柱普通平片并沒有更多的優勢，但如果CT掃描發現椎旁軟組織腫脹、椎旁膿腫則有助于診斷；MRI檢查對早期明確診斷有著較為重要的意義，T1加權掃描圖像，椎間盤及其鄰近椎體的信號減低，T2加權掃描圖像，椎間盤及其鄰近的信號增強，特別是在有膿液生成的病例更為明顯。⑤局部椎旁穿刺如果抽出膿液則可立即做出診斷，但一次穿刺很難成功，而且這一操作往往需要在影像設備引導下操作。病人的強迫體位也很難讓術者順利完成操作。

2.治療方案的選擇 早期我們多以保守治療為主，絕對制動加長期、大量的聯合抗生素應用、全身支持治療，平均痊愈時間在3個月以上，直至后期病變椎體間發生骨性融合后腰痛才能徹底緩解或消失，給病人及家屬均帶來嚴重負擔。近年來研究表明，病灶徹底清除和脊柱局部有效的固定是治療本病的關鍵，Lee等［3］報道經后路病灶清除、椎間植入自體髂骨加椎弓根釘內固定治療18例化膿性脊柱炎患者獲得成功。Kuklo等［4］和Korovessis等［5］分別報道一組一期前路病灶清除、鈦網植骨重建加后路椎弓根釘內固定治療的化膿性脊柱炎患者，術后隨訪2年余無慢性感染或排斥反應發生；故認為內固定術能有效地恢復和維持脊柱的定性，迅速緩解疼痛，阻斷病變進展，縮短融合時間［6］。2000年后對于癥狀嚴重的椎間隙感染病人，筆者主張積極采取手術治療，大大縮短病程周期，減少了抗生素用量，短期內減輕了病人痛苦。在長期臨床觀察中筆者認為，在明確診斷的基礎上只要經過積極的保守治療一周后仍無明顯改善，且癥狀有加重的趨勢即應考慮手術治療。開放手術的另一個好處是可以在病灶清除同時留取壞死組織和膿液做病理、細菌培養及耐藥性試驗。

3.預防 椎間盤的纖維環和髓核缺乏血供可能是椎間隙容易感染的內因，規范細致的操作技巧及對該病的正確認識可以顯著減少甚至避免椎間盤炎的發生。術前應該嚴格完善各項檢查，不能漏過任何蛛絲馬跡，對口腔、呼吸道尤其是泌尿系統的感染，必須完全控制后才能做脊柱手術。術中摘除髓核后用麻醉穿刺針反復沖洗，徹底清除殘余組織也是一個良好的習慣。關閉術口前充分止血，常規引流24～48小時，減少血腫形成，不留細菌滋生繁殖的土壤。

參考文獻

［1］Gillard J，Boutoille D，Varin S，et al.Suspected disk space infeetion with negative microbiological tests report of eight cases and comparison with documented pyogenic discitis［J］.Joint Bone Spine，2005，72(2):156-162.

［2］Frjedman JA， Maher CO，Quast LM，et al.Spontaneous discspace infections in adults［J］.Surg Neurol，2002，57(2)：81-86.

［3］Lee JS，Suh KT.Posterior lumbar interbody fusion with an autogenous iliac crest bone graft in the treatment of pyogenic spondylodiseitis［J］.J Bone Joint Surg Br，2006，88（6):765-770.

［4］Kuklo TR，Potter BK，Bell RS，et al.Singlestage treatment of pyogenic spinal infection with titanium mesh cages［J］.J Spinal Disord Tech，2006，19(5):376-382.

［5］Korovessis P，Petsinis G，Koureas G，et al.Anterior surgery with insertion of titanium mesh cage and posterior instrumented fusion performed sequentially on the same day under one anesthesia for septic spond5 lifts of thoracolumbar spine: is the use of titanium mesh cages safe［J］.Spine，2006，31(9):1014-1019.

［6］劉鐵龍，嚴望軍，章允志，等.繼發性腰椎間盤炎的診治分析［J］.脊柱外科雜志，2008，6(5):277-280.

(收稿日期：2010-08-26 修回日期：2010-11-16)

(編輯：梁明佩)