改良動力加壓髖螺釘治療股骨粗隆間骨折的體會

【關鍵詞】 股骨粗隆骨折；動力加壓髖螺釘(DHS)；改良內固定

文章編號：1003-1383(2010)06-0733-02 中圖分類號：R 683.42 文獻標識碼：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2010.06.043

動力加壓髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折，已成為臨床常見方法，但在使用過程中，也出現不少問題，為此筆者在DHS的使用中作了改良，現報道如下。

臨床資料

1.一般資料 2004年8月至2009年10月我院共采用改良法DHS治療股骨粗隆間骨折61例，其中男28例，女33例；年齡47～78歲，平均69.1歲；骨折按Evans分型，Ⅰ型8例， Ⅱ型14例，Ⅲ型27例，Ⅳ型12例。

2.手術方法 患者取仰臥位，C型臂透視下閉合復位，取大轉子下外側切口，傳統的DHS內固定是用一枚拉力螺釘經過骨折線進入股骨頭達到皮質下1 cm，在大轉子下方骨皮質外側用一套筒式鋼板與螺釘連接，達到加壓固定的作用，在臨床應用中我們做了如下改進：對于穩定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于大轉子下方3 cm左右，在角度導向器引導下，由股骨外側向股骨頭頸方向鉆入克氏針，使之位于中下1/3處，然后在克氏針上方1～1.5 cm旋入ф 6.5 mm松質骨釘一枚，直至頭下0.5 cm止，再于中下1/3處旋入拉力螺釘至頭下0.5 cm止，連接套筒鋼板。對于不穩定的Ⅲ、Ⅳ型骨折，在角度導向器引導下，正位頭頸1/2處鉆入克氏針一枚，另在克氏針下1.5～2.0 cm，角度大于135°，于頭頸下1/5處，緊貼股骨距旋入ф 6.5 mm松質骨釘至頭下0.5 cm止，釘尾埋于骨皮質內，再同法1/2處旋入拉力螺釘至頭下0.5 cm，連接套筒鋼板，使之覆蓋松質骨釘尾。

3.術后康復 術后康復對于治療結果有重要影響，一個完善的康復治療計劃不僅使傷肢功能得到早期恢復，而且對患者體能的恢復與各臟器功能的恢復至關重要。術后及時發現并糾正重要臟器的功能障礙，補充必要的營養素與能量，全身性支持療法對老年體弱者尤為重要。進行必要心理治療與心理護理，解除患者精神壓力，使之能積極參與和配合康復訓練。肢體的康復訓練應于術后盡早開始，早期CPM機鍛煉，肌肉的等長與等張收縮，關節的被動與主動運動等，負重時間根據骨折類型、移位程度、骨的質量及內固定質量來決定。在進行外科治療的同時，不能忽視骨質疏松癥的治療。早期選用降鈣素并適量補充鈣劑，能下地活動后改用活性VitD3制劑。

4.治療結果 61例均獲隨訪，隨訪時間6個月～2年，平均14.2個月，X線顯示所有骨折均愈合，愈合時間12～23周，平均14周，無髖內翻、外旋短縮畸形，無斷板、退釘現象，根據術后功能恢復程度及患者是否滿意分為優、良、差3級［1］，結果優46例，良15例。

討論

股骨粗隆間骨折是老年人常見創傷，年輕患者多由交通事故等強大暴力所致，臨床上傾向于手術治療［2］，而DHS為治療股骨粗隆間骨折的“金標準”［3］。DHS通過股骨頸內拉力螺釘的滑動加壓作用和有側方套筒的鋼板使股骨頭頸段與股骨干固定為一體，結構堅固可靠。但是臨床運用后仍存在拉力螺釘切出股骨頭頸、頭頸短縮、髖內翻、頭釘自滑槽退出等并發癥，為此，筆者作了如下改良：對穩定的Ⅰ、Ⅱ型骨折，于拉力螺釘上方先用一枚松質骨螺釘固定頭頸，防止股骨頭旋轉，因為在擴孔、攻絲、旋入頭釘以及功能鍛煉中，單螺釘固定無法防止頭頸旋轉，螺釘松動易穿出股骨頭［2］，輔助一枚防旋釘后，骨斷端發生旋轉不穩的可能性大大下降，增強了抗旋轉穩定性，促進了骨愈合；對于Ⅲ、Ⅳ型不穩定骨折，因為其內側皮質缺損，造成內植入物應力增大，螺釘切割股骨頭、骨折畸形愈合、髖內翻等并發癥發生率高。生物力學研究表明，股骨小轉子缺損后，其對側的張應力增加60%～70%［4］，所以我們在頭頸下1/5處緊貼股骨距旋入一枚松質骨釘，以重建內側皮質穩定性，鋼板壓位釘尾可防其退出，造成頸短縮，松質骨釘既有抗旋轉作用，更有重建壓力側骨質支撐力作用，它可以暫時替代已損傷的內側皮質、骨小梁，維持骨折部穩定，維持頸干角，利于骨愈合，分擔DHS所承擔的壓應力，從而降低內固定的失敗率，防止髖內翻，恢復股骨距的解剖力學作用。股骨粗隆間骨折多發生于老年人，存在不同程度的骨質疏松，疏松的骨質影響螺釘的穩定性，所以必須提高螺釘的把持力，才能充分發揮DHS的牢固性。在換髖手術時，筆者發現切除的股骨頭軟骨面下方存在厚1～1.5 cm高密度骨質區域，中間厚，邊緣稍薄，類似于骺瘢層，非常適合螺釘把持，且不易松動，因此本組病例均在C臂監視下，盡量將螺釘旋入到距頭軟骨面下0.5 cm止，既提高了螺釘的穩定性，又降低了螺釘切出股骨頭的機會，避免了髖內翻的發生。此外，需要注意的是手術固定的可靠性不等同于骨折的穩定性，因為骨質疏松等因素會影響固定的牢固性，所以不應過早強調負重行走，應根據患者年齡、骨折類型、骨質疏松程度、內固定情況及骨折愈合情況綜合考慮，臨床上以晚負重行走為佳。

總之，改良DHS治療股骨粗隆間骨折，不僅擴大了治療范圍，還提高了療效，降低了并發癥，值得臨床推廣。

參考文獻

［1］肖德明，阮 峰，林博文.動力髖螺釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折［J］.中國矯形外科雜志，2005，13（2）：113.

［2］鞠 文，蔣富貴，李建強，等.防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨粗隆間骨折療效觀察［J］.右江醫學，2009，37（2）：102.

［3］邱貴興，戴尅戎.骨科手術學［M］.北京：人民衛生出版社，2005：314.

［4］蔡迎峰，陳 勝，張 唯.股骨小粗隆缺損的生物力學評價及臨床意義［J］.骨與關節損傷雜志，2001，16（3）：178.

(收稿日期：2010-09-04 修回日期：2010-10-25)

(編輯：梁明佩)