怎樣鑒別心絞痛和其他疾病的急性胸痛

心絞痛是冠心病最常見的一種類型。在我國，此病的發(fā)病率很高，而且呈逐年上升的趨勢。心絞痛患者的心肌常會因冠狀動脈供血不足而發(fā)生暫時(shí)性的缺血和缺氧，從而出現(xiàn)一系列以心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的綜合癥候群。此病患者在病情發(fā)作時(shí)會感到十分痛苦和恐懼，常會因胸痛而被迫停止活動。隨著病情的不斷進(jìn)展，此病患者發(fā)生急性心肌梗死和猝死的幾率還會不斷增高。為了讓人們更好地認(rèn)識心絞痛、治療心絞痛，擺脫此病給人們帶來的威脅，本刊特別策劃了此專題--

心絞痛的主要病因是冠狀動脈粥樣硬化。除此之外，高血壓、血脂異常、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動脈畸形和風(fēng)濕性冠狀動脈炎等病癥也可誘發(fā)心絞痛。本文主要介紹由冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致的心絞痛。

急性胸痛是患者到醫(yī)院就診最常見的原因之一。說起急性胸痛，人們往往會立即聯(lián)想到心絞痛。其實(shí)，除了心絞痛以外，還有許多疾病可引起急性胸痛的癥狀，如心肌梗死、胃食管反流病、肋軟骨炎、頸椎病等。那么，人們在發(fā)生急性胸痛后，應(yīng)如何鑒別自己患的是心絞痛還是其他疾病呢?下面就介紹一下心絞痛和其他可引起急性胸痛的疾病及鑒別診斷這些疾病的方法:

一、心臟疾病

1穩(wěn)定型心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛是指具有典型心絞痛的臨床表現(xiàn)，并且在13個(gè)月內(nèi)該病的誘發(fā)因素、發(fā)作的頻率、疼痛的性質(zhì)、部位和持續(xù)的時(shí)間、用硝酸甘油進(jìn)行治療的效果等都沒有發(fā)生變化或變化較少的一類心絞痛。穩(wěn)定型心絞痛具有以下幾個(gè)特點(diǎn):①在病情發(fā)作時(shí)，此病患者的胸骨中下段(即胸廓的正中偏下處)或胸廓中線與左乳頭之間可出現(xiàn)疼痛感、壓迫感、燒灼感或沉重感等癥狀。這種疼痛可放射至左肩和左臂，也可放射至頸部、下頜及上腹部。②此病常可因?yàn)榛颊哌M(jìn)行體力活動、飽餐、吸煙、寒冷的刺激及情緒激動等而誘發(fā)。③此病疼痛的持續(xù)時(shí)間一般在10分鐘以內(nèi)，嚴(yán)重時(shí)可持續(xù)10～15分鐘，但極少超過30分鐘。④此病患者在休息和舌下含服硝酸甘油后，疼痛的癥狀可迅速緩解。⑤此病患者在病情發(fā)作時(shí)，其心電圖可出現(xiàn)典型的ST-T段改變。這種心電圖表現(xiàn)可作為診斷此病的重要依據(jù)。在靜息狀態(tài)下，穩(wěn)定型心絞痛患者的心電圖一般不會出現(xiàn)異常表現(xiàn)，但通過心電圖運(yùn)動試驗(yàn)即可確診。此外，此病患者在進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測、超聲心動圖、放射性核素心肌灌注顯像、選擇性冠狀動脈造影、心導(dǎo)管檢查和冠狀動脈內(nèi)超聲檢查等檢查時(shí)，能詳細(xì)地了解心臟及冠狀動脈的血供情況，從而可排除由其他因素引起心絞痛的可能性。目前，進(jìn)行心導(dǎo)管檢查和冠狀動脈內(nèi)超聲檢查是診斷心絞痛最準(zhǔn)確的方法。

2不穩(wěn)定型心絞痛。不穩(wěn)定型心絞痛的臨床癥狀類似于穩(wěn)定型心絞痛，但其癥狀中的疼痛更為劇烈，病情發(fā)作的頻率更高，持續(xù)的時(shí)間更長(但一般不超過30分鐘)，其病情在患者進(jìn)行更輕微的活動時(shí)即可發(fā)作，甚至患者在安靜的狀態(tài)下也會發(fā)作。除了胸痛以外，不穩(wěn)定型心絞痛患者還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、心悸或呼吸困難等新的臨床癥狀;在休息或含服硝酸甘油后，其胸痛的癥狀可能只會暫時(shí)得到緩解，甚至無法完全緩解;在病情發(fā)作時(shí)，其心電圖上可出現(xiàn)ST段壓低(極少數(shù)情況下也可出現(xiàn)ST段升高)、T波倒置(或假性正常)等情況。此型心絞痛的檢查方法還包括進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測、選擇性的冠狀動脈造影和冠狀動脈內(nèi)超聲檢查等。

3變異型心絞痛。變異型心絞痛常會在患者休息或睡眠等安靜狀態(tài)時(shí)發(fā)作，在患者激動或進(jìn)行體力勞動時(shí)，此型心絞痛患者的胸痛癥狀往往較重，持續(xù)的時(shí)間也較長。為其做心電圖檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)其ST段有抬高的表現(xiàn)。此型心絞痛的檢查方法還包括進(jìn)行動態(tài)心電圖監(jiān)測、冠狀動脈造影、過度通氣試驗(yàn)和放射性核素心肌灌注顯像等檢查。

4心肌梗死。心肌梗死的癥狀類似于穩(wěn)定型心絞痛，但程度往往更重。此病患者的病情常會突然發(fā)作，并可持續(xù)30分鐘甚至更長的時(shí)間。除了胸痛的癥狀以外，此類患者在病情發(fā)作時(shí)還可出現(xiàn)呼吸短促、惡心嘔吐、心律失常、低血壓和休克等癥狀。能夠確診心肌梗死的檢查方法包括動態(tài)心電圖監(jiān)測、冠狀動脈造影、冠狀動脈內(nèi)超聲等。

5急性心包炎。急性心包炎患者可出現(xiàn)銳利性的胸痛，疼痛的部位可隨著體位的改變而改變，并可在仰臥或吸氣時(shí)加重，在取坐位或前傾位時(shí)緩解。進(jìn)行心臟超聲檢查是診斷急性心包炎比較簡便、安全、靈敏和可靠的方法。

二、血管疾病

1主動脈夾層。主動脈夾層也叫做主動脈夾層動脈瘤，是最復(fù)雜，最危險(xiǎn)，而且較為常見的心血管疾病之一。此病患者在病情發(fā)作時(shí)，其前胸部可突然出現(xiàn)撕裂樣的劇烈疼痛，疼痛常會向后背部擴(kuò)展，并可出現(xiàn)面色蒼白、出冷汗、四肢發(fā)冷、心率增快、神志模糊等類似休克的癥狀。當(dāng)此病患者的冠狀動脈受到損害時(shí)，還可出現(xiàn)典型的心絞痛或心肌梗死癥狀。目前，進(jìn)行CT血管造影檢查是診斷此病最可靠的方法。

2肺栓塞。肺栓塞患者和心絞痛患者一樣，也可出現(xiàn)急性胸痛的癥狀。但此病患者還常會出現(xiàn)呼吸困難、頸靜脈充盈、下肢腫脹、壓痛、僵硬、皮膚上有色素沉著和淺靜脈曲張等癥狀。目前，做肺動脈造影檢查是診斷此病最可靠的方法。

3肺動脈高壓。肺動脈高壓患者可因冠狀動脈供血不足而出現(xiàn)典型的心絞痛癥狀。所不同的是，此病患者還會出現(xiàn)進(jìn)行性、活動性的氣短、頸靜脈怒張、肝臟腫大、雙下肢水腫等癥狀。進(jìn)行心臟超聲檢查是診斷此病最常用的方法。

三、其他系統(tǒng)疾病

1.胸膜炎。胸膜炎患者可突然出現(xiàn)胸部刺痛的癥狀。和心絞痛患者不同的是，此病患者還可出現(xiàn)疼痛隨呼吸和咳嗽加重、呼吸淺而快、患側(cè)胸部運(yùn)動受限等癥狀。進(jìn)行超聲檢查、胸腔積液檢查和組織學(xué)檢查是診斷此病最常用的方法。

2.自發(fā)性氣胸。自發(fā)性氣胸患者可突然發(fā)生胸痛，并可伴有不同程度的胸悶、呼吸困難等癥狀。做X線檢查是診斷自發(fā)性氣胸最正確、最可靠的方法。

3.胃食管反流病。胃食管反流病患者常會在餐后(尤其是飽餐后)、平臥或身體前傾時(shí)出現(xiàn)胸骨下部或上腹部疼痛和\"燒心\"的癥狀，有時(shí)胃內(nèi)容物可反流至口腔。此病患者在服用抗酸藥后可有效地緩解病情。在此病患者處于平臥位或頭低腳高位時(shí)進(jìn)行X線鋇劑檢查是診斷胃食管反流病的簡易方法。做食管內(nèi)鏡檢查也有助于患者確診此病。

4.急性膽囊炎。急性膽囊炎患者常會在飽餐或吃高脂飲食后出現(xiàn)右上腹部持續(xù)疼痛的癥狀，這種疼痛可向右肩和右肩胛下區(qū)放射。進(jìn)行B超檢查是診斷此病的首選方法。

5.急性胰腺炎。急性胰腺炎患者常會在其膽石癥發(fā)作不久、大量飲酒或飽餐后突然發(fā)生持續(xù)性的上腹部鈍痛。在病情較重時(shí)，此病患者的上腹部還可出現(xiàn)范圍較廣的壓痛、反跳痛和明顯的肌緊張。進(jìn)行血淀粉酶和尿淀粉酶水平的檢測對確診急性胰腺炎意義極大。進(jìn)行CT檢查可評估胰腺炎的嚴(yán)重程度，也是診斷此病的最佳方法。

6.肋軟骨炎。肋軟骨炎患者可突然發(fā)生短暫、劇烈的胸痛。這種疼痛可發(fā)生在胸前的第2至第5條肋軟骨處，以第3條肋軟骨處發(fā)生疼痛最為常見，患處的肋軟骨可腫脹隆起，出現(xiàn)明顯的壓痛，在深吸氣、咳嗽或活動患側(cè)上肢時(shí)疼痛可加劇。做X線檢查是確診肋軟骨炎的重要方法。

7.頸椎間盤病。有些頸椎間盤病患者可突然發(fā)生短暫的胸部疼痛，并可伴有頭痛、眩暈、頸部酸脹、活動受限、肩背部疼痛、上肢麻木脹痛等癥狀。在活動頸部時(shí)，這些癥狀會更加嚴(yán)重。做X線檢查、CT檢查及核磁共振檢查是確診此病的重要方法。