如何用藥治療心絞痛

在臨床上，心絞痛的分型命名曾多達十余種。目前，根據此病的病理特點、發病機制、臨床表現、治療原則、預后及對治療的指導意義，臨床醫生逐漸趨向于將心絞痛分為3個類型，即慢性穩定型心絞痛、變異型心絞痛和不穩定型心絞痛。

1穩定型心絞痛。穩定型心絞痛的病理學基礎是:

患者冠狀動脈內的粥樣硬化斑塊比較穩定，斑塊的表面較為光滑，沒有出現潰瘍、裂縫、出血和血栓，而且冠狀動脈狹窄的程度也相對固定。此型心絞痛患者可選用硝酸酯類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、β受體阻滯劑等藥物進行治療，必要時，還可選用鈣離子拮抗劑、他汀類降脂藥、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑等藥物進行治療。

2不穩定型心絞痛。不穩定型心絞痛的病理學基礎是:患者冠狀動脈上的粥樣硬化斑塊已經發生破裂、潰瘍、出血或形成血栓(為一種富含血小板的灰白色血栓)，從而使冠狀動脈出現了不完全阻塞或過度收縮。不穩定型心絞痛患者可選用硝酸酯類藥物、阿司匹林、氯吡格雷、肝素、血管緊張素轉換酶抑制劑或血管緊張素II受體阻滯劑、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥等藥物進行治療，必要時，也可加用鈣離子拮抗劑來控制臨床癥狀，但病情穩定后即應停用。

3變異型心絞痛。變異型心絞痛的病理學基礎是:冠狀動脈因血管內皮細胞的功能紊亂或植物神經的功能失調而發生了痙攣。變異型心絞痛患者可選用鈣離子拮抗劑、硝酸酯類藥物、阿司匹林、氯吡格雷等藥物進行治療，在治療期間可加用血管緊張素轉換酶抑制劑或在密切監測下使用肝素。此外，此型心絞痛患者也可選用血管緊張素II受體阻滯劑、他汀類降脂藥進行治療，但不宜使用β受體阻滯劑進行治療。

總的來說，各型心絞痛患者在進行藥物治療時都應掌握以下原則:盡量減少心絞痛的發作次數、在病情發作時盡可能快地緩解癥狀、延緩動脈粥樣硬化的發展速度，積極預防并發癥的發生。那么，心絞痛患者應選擇哪些藥物進行治療呢?

1.硝酸酯類藥物。硝酸酯類藥物可擴張人全身的動脈、靜脈和冠狀動脈，減輕心臟的前后負荷，減少心肌的需氧量，增加心肌的血流量。因此，此類藥物適合各型心絞痛患者在病情的發作期和緩解期使用，是一類最重要的抗心絞痛藥物。此類藥物主要包括硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯等。在病情發作時，心絞痛患者可立即使用硝酸甘油片(嚼碎后每次舌下含化0.3～0.6毫克)、硝酸異山梨酯(也叫消心痛，每次舌下含化5～10毫克)或硝酸甘油注射液(可將5～10毫克的此藥加入到250毫升5%的葡萄糖或生理鹽水注射液中，進行緩慢的靜滴)進行治療。在病情的緩解期，此病患者可長期服用硝酸異山梨酯或單硝酸異山梨酯，以減少病情發作的次數。

2. β受體阻滯劑。β受體阻滯劑具有減慢心率、減弱心肌的收縮力、降低血壓、減少心肌耗氧量、減少不穩定型心絞痛患者發生急性心肌梗死和猝死的幾率等作用，適合穩定性心絞痛和不穩定型心絞痛患者(尤其是伴有高血壓或室上性心動過速的心絞痛患者)使用。此類藥物主要包括:①普萘洛爾。此藥的用法為:每次服10～30毫克，每天服3次，宜在醫生的指導下從最小的有效劑量開始服用。②美托洛爾。此藥的用法為:每次服12.5～25毫克，每天服2～3次。③阿替洛爾。此藥的用法為:每次服12.5～25毫克，每天服1～2次。變異型心絞痛患者在使用β受體阻滯劑后可能會引起血管痙攣，因此應慎用此類藥物。此類藥物與硝酸酯類藥物同用時可發揮協同作用，心絞痛患者可從小劑量開始聯合使用這兩類藥物進行治療，以免引起體位性低血壓等不良反應。在停用β受體阻滯劑時，應逐步減量，以免誘發心肌梗死。心動過緩、心功能不全和支氣管哮喘患者不宜使用此類藥物。

3.鈣離子拮抗劑。鈣離子拮抗劑在治療心絞痛方面可發揮以下作用:①擴張冠狀動脈，解除冠狀動脈的痙攣，改善心內膜下心肌的供血狀況，增加心肌的供氧量。②擴張周圍血管，降低動脈壓和血管內的阻力，減輕心臟的負荷。③抑制心肌的收縮力，減少心肌的耗氧量。④降低血黏度和血小板的聚集性，改善心肌的微循環狀況。因此，此類藥物適合各型心絞痛患者使用，尤其適合變異型心絞痛患者使用。鈣離子拮抗劑主要包括二氫吡啶類藥物和地爾硫卓。二氫吡啶類藥物主要包括尼卡地平、非洛地平、硝苯地平、氨氯地平等。患有高血壓的心絞痛患者在病情發作時若服用硝酸甘油治療無效，可立即舌下含服5～10毫克的硝苯地平，一般在用藥3～5分鐘后即可見效。心絞痛患者若需長期用藥治療，應選用控釋型或緩釋型的二氫吡啶類藥物。

4.抗血小板藥。抗血小板藥是一類治療變異型心絞痛和不穩定型心絞痛的重要藥物。抗血小板藥可通過不同的作用機制抑制血小板在血管內壁的聚集性，因此可很好地控制不穩定型心絞痛患者的病情。此類藥物雖不能減少穩定型心絞痛患者和變異型心絞痛患者的發病次數，但可有效地減少其發生心肌梗死和猝死的幾率。此類藥物主要包括阿司匹林、噻氯吡啶和氯吡格雷。噻氯吡啶的起效速度較慢，而且具有骨髓抑制等副作用，故在臨床上的應用已日趨減少。氯吡格雷的起效速度較快，不具有骨髓抑制的副作用，在臨床上應用的前景很好。

5.普通肝素和低分子肝素。普通肝素具有很好的抗凝血作用。因此，不穩定型心絞痛患者使用此藥進行治療可取得良好的效果。普通肝素的用法是:每隔12個小時皮下注射5000國際單位，可根據病情連續用藥7～l0天。低分子肝素包括低分子肝素鈣(如速避凝)、低分子肝素鈉(如克賽、法安明)等。和普通肝素相比，低分子肝素具有經皮下注射后可完全被人體吸收、生物利用度高、半衰期長、副作用小、患者在用藥時不需監測凝血指標等優點。因此，此類藥物在臨床上的應用逐漸增多，有取代普通肝素的趨勢。低分子肝素的用藥劑量因人而異，心絞痛患者應在醫師的指導下根據自己的病情使用此類藥物。妊娠期女性應慎用此類藥物。

6.血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑。血管緊張素轉換酶抑制劑具有抑制血管緊張素II受體的生成、抑制血管緊張素-醛固酮系統的功能、減輕心臟的前后負荷、防治冠脈痙攣等作用。因此，此類藥物不僅可減少心絞痛患者的發病次數，還能長期改善其預后，適合所有有臨床癥狀的慢性穩定型心絞痛患者，尤其是同時患有糖尿病、高血壓、心功能不全的慢性穩定型心絞痛患者使用。常用的血管緊張素轉換酶抑制劑有依那普利、福辛普利、培哚普利、苯那普利、卡托普利等。此類藥物的不良反應主要是可使患者出現刺激性干咳和血管性水腫。高鉀血癥患者、雙側腎動脈狹窄患者及孕婦應禁用此藥。血管緊張素II受體阻滯劑可阻滯人體內血管緊張素II受體的心血管生理效應，從而發揮和血管緊張素轉換酶抑制劑相似的作用。此類藥物的適應癥和禁忌癥與血管緊張素轉換酶抑制劑基本相同。但和血管緊張素轉換酶抑制劑相比，此類藥物具有藥效持續的時間更長、副作用更少、不會引起刺激性干咳等優點。常用的血管緊張素II受體阻滯劑有纈沙坦、氯沙坦、洛沙坦、伊貝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦等。血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素II受體阻滯劑均具有良好的降壓作用。因此，這兩類藥物更適合同時患有高血壓的心絞痛患者服用。未患高血壓的心絞痛患者可從小劑量開始服用這兩類藥物，并定期監測血壓，以免發生低血壓。

7.他汀類降脂藥。他汀類降脂藥不僅可有效地調節血脂，還具有穩定動脈粥樣硬化斑塊、防止斑塊破裂出血或形成血栓等作用。因此，心絞痛患者(尤其是同時患有代謝綜合征的慢性穩定型心絞痛患者)使用此類藥物進行治療可取得很好的療效。目前，此類藥物已成為心絞痛的常規治療用藥。他汀類降脂藥主要包括辛伐他汀、氟伐他汀、普伐他汀等。此類藥物的常見副作用是易使患者出現乏力、肌肉疼痛、胃腸不適及皮疹等癥狀。患者在服用此類藥物期間應定期監測肝腎功能和肌酸激酶的水平。

此外，心絞痛患者若長期服用速效救心丸、冠心蘇合丸、復方丹參片、心腦舒通等中成藥，也可起到舒通冠狀動脈、改善其各種臨床癥狀的作用。此病患者可根據自身的病情選用上述的一兩種藥物進行治療。