腰椎間盤突出癥應用小切口椎板開窗術治療的臨床研究

[摘要] 目的 觀察腰椎間盤突出癥應用小切口椎板開窗術治療的臨床效果。方法 將60例腰椎間盤突出癥患者隨機分成小切口椎板開窗術組和傳統手術組(全椎板切除或擴大椎板切除)，各30例，評價兩組療效及并發癥情況。結果 小切口椎板開窗術組有效率為90.0%，傳統手術組有效率為66.7%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。兩組均無嚴重并發癥發生。結論 小切口椎板開窗術優于傳統的全椎板切除術或擴大椎板切除術，手術切實可行，療效肯定，是治療腰椎間盤突出癥的一種有效方法。

[關鍵詞] 腰椎間盤突出癥;小切口;手術

[中圖分類號] R681.5+3[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-146-02

腰椎間盤突出癥是因椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出刺激或壓迫神經根和馬尾神經所表現出的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一[1]，約有1/4的患者需要手術治療。近年來雖有髓核溶解劑及經皮穿針髓核吸除等方法治療，但均存在嚴格的局限性，復發率高，難以達到根治的效果。而小切口椎板開窗術是一種有限創傷手術方式，既能徹底地解決椎間盤突出問題，又能維持脊柱的動力性穩定。現將我院2005年1月～2009年1月收治的30例腰椎間盤突出癥患者應用小切口椎板開窗術治療，并與傳統的全椎板切除術或擴大椎板切除術相比較，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院收治的60例腰椎間盤突出癥患者，所有患者均經影像學檢查確診為腰椎間盤突出癥，并經系統保守治療癥狀無緩解或反復發作，影響正常的生活和工作。其中男34例，女26例;年齡29～62歲，平均45歲;病程6個月～9年，平均2.5年。均有腰腿痛及小腿和足背皮膚感覺減退，部分伴有小腿麻木、不能直立行走或平臥等，直腿抬高試驗均陽性，部分曲頸試驗陽性。椎間盤突出類型:單側側方型突出者48例，中央型突出者12例。突出間隙:L3-4突出者8例、L4-5突出者28例、L5～S1突出者24例。所有患者隨機分為小切口椎板開窗術組和傳統手術組(全椎板切除或擴大椎板切除)，各30例。兩組在性別、年齡、病程、癥狀、體征、突出類型、突出間隙上比較無顯著性差異，具有可比性。

1.2治療方法

小切口椎板開窗術組:行連續硬膜外麻醉，患者俯臥于脊柱手術托架，腹部懸空。于定位處后正中縱切口3.5～4cm，逐層切開，剝離患側骶棘肌至關節突，直達椎板，用直角椎板拉鉤牽開。用窄骨鑿去除上位椎板下緣及下關節突內側少許，再用椎板咬骨鉗擴大成1.8cm×1.5cm的骨窗。切除黃韌帶，顯露硬膜囊和神經根，并將其向內側牽拉，顯露病變椎間盤，后縱韌帶未破者行“+”字切開，用髓核鉗將髓核和間盤組織取出。以檢查硬膜囊隆起恢復波動、神經根無壓迫、椎管的遠近端暢通無狹窄為度。生理鹽水反復沖洗傷口，徹底止血，放置引流管引流。

傳統手術組(全椎板切除或擴大椎板切除):行連續硬膜外麻醉，以突出間隙為中心，后正中切口6～8cm，暴露患側間隙相鄰椎板，咬除黃韌帶及下位全部椎板，顯露硬膜囊和神經根，并將其向內側牽拉，勿使其損傷，摘除突出髓核，用髓核鉗或刮匙取出椎間隙內殘余椎間盤組織。生理鹽水反復沖洗傷口，止血，放置引流管引流。

兩組術后均常規應用抗生素、激素及脫水治療，術后1～2d拔除引流管，術后3d開始直腿抬高及腰背肌功能鍛煉，傳統手術組腰背肌功能鍛煉可稍晚些。

1.3療效評定標準[2]

優:癥狀和體征完全消失，恢復原工作;良:癥狀和體征基本消失，勞累后偶有腰痛或下肢酸脹感，休息后癥狀消失，恢復原工作;可:癥狀和體征明顯改善，遺留輕度腰痛或下肢不適，需減輕工作量;差:癥狀和體征無明顯改善，不能從事正常工作。有效=優+良+可。

1.4統計學處理

數據處理采用SPSS11.0統計分析軟件，率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為顯著性差異。

2結果

2.1臨床療效

術后3個月均得到隨訪，小切口椎板開窗術組優22例，良3例，可2例，差3例，有效率為90.0%;傳統手術組優13例，良4例，可3例，差10例，有效率為66.7%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.2并發癥情況

術后除小切口椎板開窗術組發生1例椎間隙感染，傳統手術組發生2例腦脊液漏，1例淺表感染外，兩組患者均未出現神經根及馬尾神經損傷、腰椎滑脫或腰椎不穩等嚴重并發癥。上述4例并發癥經積極對癥處理均治愈。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科的常見病、多發病。其治療方法較多，對于輕突出者可采用保守治療，對CT或MRI提示突出明顯和神經根壓迫明顯，癥狀典型且反復發作，嚴重影響日常生活和工作，保守治療無效者，常需手術治療。而腰椎間盤突出癥手術方式多樣，如全椎板切除、半椎板切除、開窗切除到介入、椎間盤鏡手術等，因此正確選擇術式是臨床醫生值得探討的課題。目前脊柱手術在徹底去除致病組織條件下，盡可能保留正常組織以維持脊柱的穩定性已成為一種趨勢。因為腰椎后部結構對脊柱的穩定性影響較大[3]，一旦被切除有可能導致腰椎不穩定。

以往多采用全椎板或半椎板切除髓核摘除術，雖然視野清晰，減壓徹底，便于操作，但由于創傷大，出血多，且切除骨質過多，破壞了脊柱的部分穩定結構，術后臥床時間長，護理工作量大，易發生椎體滑脫、肌萎縮、瘢痕粘連甚至纖維束形成卡壓神經根等并發癥。邵振海等[4]發現腰痛的發生率、疼痛的程度和頻率隨椎板切除范圍的增大而增高;全椎板和半椎板切除術易造成脊柱穩定性的破壞，遠期隨訪效果不滿意，甚至出現椎體滑脫。

而小切口椎板開窗術是一種有限創傷手術方式，既摘除了突出的椎間盤，又擴大了神經根通道，達到松解粘連、去除神經根致壓因素，并能減少對脊椎后方骨組織及軟組織的破壞，維持脊柱的動力性穩定，有效預防后期腰椎不穩。本手術方法具有以下優點:減少了骶棘肌的剝離，切除骨質范圍小，能最大限度保留椎板和關節突，對椎管內結構干擾少，術后仍保留了大部分椎板和黃韌帶覆蓋硬膜囊，椎板的屏障作用減少了軟組織和神經的損傷，減少了硬膜囊的粘連，減少了肌肉缺損對功能恢復的影響和廢用性肌萎縮的弊端，降低了腰椎滑脫、腰椎不穩定等并發癥發生的可能性[5];同時外觀切口小，患者易于接受，手術創傷小，出血少，手術時間短，術后恢復快，可早期下床活動，并發癥少，治愈率高。

我們的研究結果亦顯示，經小切口椎板開窗術組治療腰椎間盤突出癥的有效率達90.0%，而傳統手術組(全椎板切除或擴大椎板切除)有效率僅為66.7%，兩組比較有顯著性差異(P<0.05)，說明小切口椎板開窗術治療腰椎間盤突出癥的療效優于傳統的全椎板切除術或擴大椎板切除術。

綜上所述，小切口椎板開窗術創傷小，出血少，操作簡單，對椎管干擾小，腰椎失穩傾向小，術后恢復快，住院時間短，并發癥少，療效滿意，是治療腰椎間盤突出癥比較理想的一種手術方法。

[參考文獻]

[1] 胡有谷. 腰椎間盤突出癥[M]. 第2版. 北京:人民衛生出版社，1995:221-282.

[2] Nakai O， Ockawa A， Yanmura L. Long-term roentgenographic and functional changes in patients were treated with wide fenestration for central lumbar stenosis[J]. J Bone Joint Surg(Am)，1991，73(1):1184 -1191.

[3] Denis F. Spinal instability as defined by the three column spine concept in adult spinal truma[J]. Clin Orthop，1984，189(1):65.

[4] 邵振海，靳安民，舒小秋，等. 小切口潛行開窗術摘除椎間盤突出遠期隨訪[J]. 中國矯形外科雜志，1997，4(2):83.

[5] 鄒巖山. 腰椎間盤突出癥髓核摘除術遠期療效分析[J]. 臨床骨科雜志，2006，9(2):146-147.

(收稿日期:2009-11-10)