小切口復位帶鎖髓內釘固定治療股骨干骨折

[摘要] 目的 探討帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的手術方法。方法 對股骨干骨折行小切口復位帶鎖髓內釘固定，平均16個月隨訪。結果 優32例(91.4%)，良3例(8.6%)。結論 小切口復位帶鎖髓內釘固定治療股骨干骨折，骨折復位好，手術時間短，值得進一步推廣。

[關鍵詞] 股骨干骨折; 小切口復位;帶鎖髓內釘固定

[中圖分類號] R683.42[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-131-02

2005年10月～2008年6月，我們采用小切口復位帶鎖髓內釘固定治療股骨干骨折35例，效果滿意，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組35例，男23例，女12例;年齡18～61歲，平均35.8歲。左側19例，右側16例。車禍傷22例，重物擠壓傷6例，墜落傷7例。受傷至來診時間2h～1周，平均2d。全部為閉合性骨折。合并其他部位骨折8例，失血性休克1例。

1.2治療方法

1.2.1手術方法 全部采用連續硬膜外麻醉，取患肢上側臥位，以折端為中心，取后外側或外側切口，約6～8cm，顯露并清理骨折端。極度屈髖，從骨折近端以最細髓腔銼逆行擴髓，自梨狀窩穿出，在臀部局部皮膚作小切口，分離組織至梨狀窩，將骨折復位，固定鉗維持，自梨狀窩用髓腔銼依次擴髓，選用比髓腔銼小1 mm的髓內釘自梨狀窩打入，鎖入遠近鎖釘，粉碎性骨折大骨片用鋼絲或可吸收縫線捆扎固定，游離的小骨片嵌入骨折間隙。安裝釘尾螺帽，置負壓引流，逐層縫合。

1.2.1術后處理使用藥物預防傷口感染及下肢深靜脈血栓，術后第1天開始練習股四頭肌等長收縮，1周后配合CPM練習關節功能，2周后扶拐不負重下地行走。嚴重粉碎性骨折和骨質疏松病人適當延遲下床及負重時間。

2療效標準與結果

療效參照Johner-wruh評分標準[1]評定。本組35例術后X線顯示:骨折解剖復位31例，近解剖復位4例。切口全部I期愈合。經6～24個月(平均16個月)隨訪，骨折均愈合，愈合時間4～6個月，無感染、骨不愈合、畸形愈合和肢體短縮等并發癥發生。優32例(91.4%)，良3例(8.6%)。

3討論

近年來帶鎖髓內釘已被公認為是目前治療股骨干骨折的最佳治療方法，主要有以下優點:①適用于股骨干各種類型穩定或不穩定性骨折，手術適應證廣。②帶鎖髓內釘是經過骨干軸心的中心性固定，有良好的抗旋轉、抗壓縮作用，符合生物學固定原則。③負重時帶鎖髓內釘應力遮擋作用小，有利于折端應力傳導及骨的改建與塑造，骨折端的軸向控制性微動可引起骨的反復損傷，產生“加速器樣效應”，導致反復性骨折早期反應，釋放成骨蛋白(BMP)及生化介質，可促進骨折愈合[2]。④通過鎖釘與骨皮質的相嵌，主釘與骨干成為一個框架和整體，有效防止旋轉、成角畸形和短縮移位，具有極大的穩定性。⑤固定較AO鋼板骨愈合快，且感染率低[3]。

為了減少局部創傷，有些學者采用閉合穿釘髓內釘固定治療股骨干骨折[4]。他們認為，切開復位進一步破壞了骨折斷端血供，可能延長骨折愈合時間，且感染發生率較高，因此主張盡可能采用閉合復位。但臨床發現，閉合穿釘存在諸多問題:首先，因大腿軟組織豐富，閉合復位困難，反復插釘會加重創傷，手術時間長、損傷大;其次，由于臀部軟組織豐富及大粗隆的阻擋，梨狀窩深陷，順行自梨狀窩穿孔定位可能發生偏差，導致股骨頸或大粗隆骨折，且易偏心擴髓;最后，閉合穿釘需配套的手術牽引床，手術過程中需過度牽引，因而應注意會陰神經的損傷[5]。目前，微創的接骨技術、滿意的骨折復位、牢固的生物學固定是長管狀骨治療的發展趨勢[6]。采用開放或閉合復位應視骨折具體情況而定，強調保護血運而降低復位質量的要求顯然不是治療目的，以有限的創傷獲得滿意的復位才是微創的標準[7]。

根據臨床觀察，我們認為小切口開放復位治療股骨干骨折主要有以下優點:①減少了醫護人員和患者的X線照射。②擴大了髓內釘的應用范圍，包括陳舊性骨折及內固定術后失效、病理性骨折、高能量損傷需植骨者。③可以除去折端嵌入的軟組織及血塊等影響骨折愈合的因素。④直視下骨折比較容易解剖復位。⑤避免順行擴口可能造成的大粗隆或股骨頸骨折，避免入口過度內移引起股骨頭缺血壞死的可能。⑥明顯縮短了手術時間，本組手術平均用時105min，而閉合復位帶鎖髓內釘固定平均用時為190min[3]。⑦對骨缺損或骨不連患者，及時行髂骨植骨，減少骨不愈合的發生。⑧不需特殊的手術臺，可以在基層醫院開展。

[參考文獻]

[1] 劉長貴，羅先正，王宗仁，等. AO鋼板與Grosse-Kempf帶鎖髓內釘治療股骨干骨折比較[J]. 中華骨科雜志，1995，15:739.

[2] 武勇，王滿宜，孫林，等. 非擴髓帶鎖髓內釘治療股骨干新鮮骨折[J].中華外科雜志，2000，6:418.

[3] 徐衛東，張春材，吳岳嵩，等. 股骨交鎖髓內釘應用的并發癥及防治[J].解放軍醫學雜志，2000，25(4):252-254.

[4] 裴國獻，任高宏. 長管狀骨骨折治療進展[J]. 中華創傷骨科雜志，2002，4(1):10-14.

[5] 胡曉亮，丁菊紅，沈建華，等. 211例下肢長骨骨折帶鎖髓內釘固定的臨床評價[J]. 中華創傷骨科雜志，2004，8(6): 932-933.

(收稿日期:2009-11-27)