全麻復合硬膜外阻滯在上腹部手術中的應用

[摘要] 目的觀察全麻復合硬膜外阻滯在上腹部手術中其血流動力學穩定性的探討。方法選40例擇期胃癌根治術或膽道探查術患者，隨機分為Ⅰ組(采用硬膜外阻滯復合全麻)和Ⅱ組(采用靜吸復合麻醉)，每組20例。兩組病人全麻的誘導、維持方法相同，Ⅰ組病人術中間斷硬膜外追加利多卡因。觀察麻醉、蘇醒期間心率、血壓的變化和蘇醒期蘇醒質量及并發癥。結果Ⅰ組圍麻醉期血流動力學明顯較Ⅱ組平穩(P<0.05)，蘇醒及清醒快，且并發癥少。結論全麻復合硬膜外麻醉用于上腹部手術其血流動力學穩定性好、并發癥少，是一種值得推廣的麻醉方法。

[關鍵詞] 全麻復合硬膜外;上腹部手術;血流動力學

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-106-03

General Anesthesia Combined with Epidural Anesthesia in Upper Abdominal Surgery

WU Zhenwen

Chaoyang District，Peak Hospital in Shantou City，Guangdong Province，Shantou 515154，China

[Abstract] Objective Observation of general anesthesia combined with epidural anesthesia in upper abdominal surgery of its hemodynamic stability. Methods Selected 40 cases of elective surgery，or gastric cancer in patients with bile duct exploration were randomLy divided into Ⅰ group with epidural anesthesia; Ⅱ group were treated with inhalation anesthesia，20 patients in each group. Two groups of patients with general anesthesia induction. To maintain the same way，Ⅰ group of patients additional surgery in intermittent epidural lidocaine. Observation of anesthesia，wake up during the heart rate，blood pressure changes and recovery period awakening quality and complications. Results Group Ⅰ hemodynamics during anesthesia significantly more stable in group Ⅱ(P<0.05)，wake up and awake faster，and fewer complications. Conclusion General anesthesia combined with epidural anesthesia for upper abdominal surgery of its hemodynamic stability，fewer complications，is a worthy extension of the anesthesia.

[Key words] Outside general anesthesia compound hard membrane;Epigastrium surgery;Blood stream dynamics.

對于上腹部手術的麻醉，靜吸復合全麻是常用的麻醉方法之一，本院對部分上腹部手術患者采用全麻復合硬膜外的麻醉方式，取得了良好效果，現將體會介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇40例ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級擇期胃癌根治術或膽道探查術患者，年齡32～65歲，所選患者術前心肺功能良好，無高血壓及糖尿病史，隨機分組:Ⅰ組采用硬膜外阻滯復合全麻;Ⅱ組采用靜吸復合麻醉，每組20例。

1.2麻醉方法

術前用藥均采用咪唑安定0.05mg/kg、阿托品0.5mg肌肉注射。入室后施行麻醉前先輸注代血漿萬汶液500mL，Ⅰ組于T8～9或T9～10間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功后注入1.5%利多卡因試驗劑量3mL，向頭端置管3～4cm，測定平面出現后行全麻氣管插管，用芬太尼(3～4)μg/kg、維庫溴銨0.1mg/kg、咪唑安定0.05mg/kg、異丙酚(2～3)mg/kg靜注誘導后行氣管內插管，術中用笑氣和異氟醚吸入維持麻醉，根據肌松監測間斷靜注維庫溴銨1～2mg及芬太尼0.1mg;Ⅱ組采誘導方法及術中靜吸復合麻醉維持用藥與Ⅰ組相同。Ⅰ組術中每45～60min硬膜外追加1.5%利多卡因5～8mL。Ⅰ組MAC控制在0.8左右即可，Ⅱ組MAC控制在1.3左右。手術結束前10min停用麻醉藥。

1.3觀察指標

入室至麻醉蘇醒期間連續觀察收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)，并記錄患者蘇醒期并發癥的發生率。以停藥至嗜睡到完全清醒為清醒時間。

1.4統計學方法

統計采用SPSS11.0軟件處理，數據以(χ±s)表示，組間比較用配對t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，P<0.05為差異有顯著性。

2結果

2.1兩組圍麻醉期血流動力學變化的比較

Ⅰ組圍麻醉期血流動力學明顯較Ⅱ組相對平穩，提示Ⅰ組麻醉方法麻醉深度適中;而Ⅱ組麻醉方法血流動力學波動較大，特別在切皮、術中探查及縫皮時，血流動力學呈現明顯的高動力狀態。

2.2兩組蘇醒期并發癥及不良反應發生情況

兩組患者術中SpO2無明顯變化，但Ⅱ組在氣管拔管后有25%患者SpO2 90%，需面罩吸氧后才能改善;30%患者發生上呼吸道梗阻或屏氣;25%患者發生蘇醒期煩躁需鎮靜，鎮痛并吸氧后才能改善。Ⅰ組患者只有1例氣管拔管后SpO2 90%，面罩吸氧后很快改善，無一例患者發生明顯的躁動、嗆咳、掙扎表現，蘇醒過程平穩。見表1。

3討論

現代麻醉學的觀點認為一個好的麻醉必須具備完善的阻滯、良好的肌松、穩定的循環，適當的鎮靜。而現行的麻醉方法不論是硬外還是全麻，單一的麻醉方式都無法滿足上述要求。硬膜外與全麻聯合麻醉，能取長補短，適應病人的生理病理需要，從而提高麻醉效果[1]。由于上腹部手術時單純選擇硬膜外麻醉不能阻斷全部來自上腹部的傳入神經沖動，牽拉反應難以完全消除，呼吸管理亦較困難;單純氣管插管全麻，血流動力學波動較大;硬膜外阻滯復合全麻能通過對傷害性刺激傳入的抑制，提供滿意的鎮痛、抑制應激反應、使術后恢復迅速和疼痛減輕等優點[2]。

本研究表明，Ⅰ組中血壓、心率波動較小，Ⅱ組波動較大，其機制可能是:硬膜外阻滯平面達T4時阻斷了相當部分的交感神經興奮功能和顯著抑制許多應激性激素的增高，從而降低了交感神經活性，減輕氣管插管及術中應激反應，使血壓、心率趨于穩定。手術創傷是導致圍術期機體應激反應的主要原因[3]。過度的應激反應將引起血液動力學的劇烈變化，發生嚴重的意外。硬膜外阻滯較全麻能減少手術和麻醉給病人生理造成的干擾，它不僅使與手術區相關的交感神經充分阻滯，而且也使手術部位的向心傳導阻滯，使腎上腺素和去甲腎上腺素分泌減少[4]。上胸段硬膜外阻滯可以阻斷心交感，抑制交感神經活性，減輕心臟應激反應，還可以直接擴張狹窄的冠狀動脈，改善心內膜下血流，使心肌血流重新分布，改善心肌血液供應，減輕心肌缺血，有利于心血管系統的穩定。但硬膜外麻醉不能阻滯迷走神經，因此不能抑制手術探查所致內臟牽拉痛、惡心、嘔吐等副作用，且單純硬膜外麻醉不能控制呼吸，術中易發生呼吸功能不全，造成增加圍麻醉期管理的困難。而單純全麻手術時需要有足夠的麻醉深度，用較大量的靜脈及吸入麻醉藥，可加重肝臟和腎臟的負擔。全麻加硬膜外阻滯利用了阻滯麻醉的優點，減少創傷刺激向心傳導，且能使全麻轉淺時手術區仍無痛，減輕由于傷口痛、躁動引起的血壓升高和心率增快[5]，使整個圍手術期血流動力學較穩定;同時插管后只吸入較低濃度麻醉藥，能耐管即可。通過實踐我們體會到全麻復合硬膜外阻滯減少了全麻藥的用量，硬膜外應用利多卡因神經阻滯降低MAC的機制，主要是因其阻斷了有害的致痛的神經沖動向中樞神經系統的傳導。另外經硬膜外吸收入血的利多卡因亦對中樞產生抑制作用，結果使吸入麻醉藥的用量減少[6]。既保證血流動力學平穩，提供完善的麻醉效果，又使患者術畢蘇醒較快，拔管較早，并可以留置硬膜外導管作為術后鎮痛選擇一種值得推廣的麻醉方法。我們觀察到Ⅰ組術后止痛藥物的應用明顯少于Ⅱ組，可能是由于觀察組在實施硬膜外阻滯的同時提供了超前鎮痛，防止了中樞敏感化發生，從而減輕了傷害后的疼痛。但值得注意的是，硬膜外阻滯后可使外周血管，尤其是容量血管擴張，使部分液體潴留在外周靜脈，可引起血流動力學的變化，所以在硬膜外注入局麻藥之前應重視對血容量的補充，可以采用急性高容血液稀釋(AHHD)方法保持全麻誘導后的血流動力學平穩[7]。同時又有研究顯示全麻復合硬膜外麻醉在抑制心肌收縮力的同時降低心輸出量，故對心功能影響顯著高于靜吸全麻，提示全麻復合硬膜外麻醉不適用于年老體弱及心功能不良的患者，而1.0%～1.5%的利多卡因對循環影響較輕，同樣可以較大程度地減少異氟醚的用量，產生較平穩的麻醉，因此認為是最合適的濃度選擇[6]。總之，全麻復合硬膜外麻醉用于上腹部手術其血流動力學穩定性好、蘇醒及清醒快，且并發癥少，是一種值得推廣的麻醉方法。

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(收稿日期:2009-11-06)