甲磺酸羅哌卡因硬膜外麻醉廣泛阻滯1例

[關鍵詞] 羅哌卡因;硬膜外麻醉;廣泛阻滯

[中圖分類號] R614.42[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-125-01

硬膜外阻滯在實施過程中可并發(fā)異常廣泛阻滯，現(xiàn)將臨床工作中遇到的1例介紹如下。

1臨床資料

患者，男，35歲，68.5kg，ASA Ⅰ級，術前血常規(guī)、心電圖、X線胸透無異常。既往無肝、腎受損史，無藥物過敏史，無惡病質(zhì)。診斷“急性闌尾炎”，擬在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術。入手術室后開放靜脈輸液，8mg昂丹思瓊靜脈滴注。測血壓130/82mmHg，心率94次/min。常規(guī)行硬膜外穿刺，T11～12 向上置管，穿刺置管順利，平臥后給予濃度為3%鹽酸氯普魯卡因5mL試驗劑量，5min后觀察無全脊麻及局麻藥中毒癥狀，且出現(xiàn)麻醉平面，再給12mL同等劑量局麻藥。距第二次給藥后15min測平面至T6。手術進行順利，病人生命體征平穩(wěn)。在手術進行到40min準備關腹時，出于術后鎮(zhèn)痛的考慮，給予0.894%甲磺酸羅哌卡因5mL。5min后患者訴頭暈，呼吸困難，雙上肢麻木，不能抬舉，枕部麻痹，但腳趾仍能運動，回抽無腦脊液。此時血壓85/45 mmHg，SPO2 97%，心率65次/min，意識清晰，對答清楚。測平面達C4，馬上面罩給氧，加快輸液，同時備氣管插管等急救設備。患者心率呈進行性下降，2min后到50次/min，血壓68/40mmHg，患者自述胸部壓迫，呼吸費力，頻死感強烈，但意識清楚，給予多巴胺5mg、阿托品0.5mg，1min后血壓升至75/43mmHg，心率65次/min，但不能維持，血壓又很快下降70/40mmHg，患者表情痛苦，自訴不行了，即給予順式阿曲庫銨10mg靜注插管，控制呼吸，同時給予多巴胺靜滴，丙泊芬泵注。手術繼續(xù)，10min后結(jié)束，此時血壓82/45mmHg、心率90次/min，與手術醫(yī)師商議繼續(xù)控制呼吸，待平穩(wěn)后解除。30min后血壓升至105/65mmHg，撤多巴胺，此后收縮壓一直維持在100～110mmHg。45min時停藥，停藥5min患者自主呼吸恢復，15min后拔管，患者意識清醒，能準確回答醫(yī)師的提問，感覺良好，雙上肢能動，測平面T6，無呼吸困難癥狀，脫氧SPO2>93%，將患者送回病房。4h后看患者，精神狀態(tài)良好，無不良反應。

2討論

全脊髓麻醉呈全部脊神經(jīng)阻滯、感覺和運動均消失，意識消失，血壓大幅度下降，呼吸停止，重者心跳驟停，程度嚴重，容易鑒別。異常廣泛的脊神經(jīng)阻滯有硬膜外間隙廣泛阻滯和硬膜下間隙廣泛阻滯兩種。硬膜外麻醉異常廣泛阻滯通常延緩發(fā)生，多出現(xiàn)在首次劑量后20～30min，常有胸悶、呼吸困難、說話無力及煩躁不安等前驅(qū)癥狀，繼而發(fā)展至通氣嚴重不足，甚至呼吸停止，血壓可能大幅下降或無甚大變化，脊神經(jīng)被阻滯常達12～15節(jié)，仍為節(jié)段性。

硬膜下間隙阻滯的臨床表現(xiàn)無一定的規(guī)律，硬膜下阻滯可迅速出現(xiàn)(在注藥5min后出現(xiàn);阻滯范圍廣可出現(xiàn)血壓下降)，也可延遲出現(xiàn)(延遲發(fā)生;局麻藥沿背部的硬膜下間隙擴散，僅影響感覺神經(jīng)，感覺消失，血壓不受影響);有的出現(xiàn)運動阻滯、呼吸抑制，有的卻沒有呼吸方面的任何影響;有的注入很少的試驗量就會引起高位的廣泛的感覺阻滯，甚至抵達三叉神經(jīng)水平、引起Honer 綜合征[1]，嚴重的曾有報道發(fā)生心跳驟停[2]。硬膜下間隙阻滯的診斷目前尚無統(tǒng)一標準，但依據(jù)Lubenow的意見，分為主要標準(a.抽吸試驗陰性;b.注入局麻藥后出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)阻滯)和次要標準(a.超過10min才出現(xiàn)遲延性感覺和運動神經(jīng)阻滯;b.小劑量局麻藥也能產(chǎn)生程度不等的運動神經(jīng)阻滯;c.交感神經(jīng)阻滯與局麻藥用量不成比例)。根據(jù)主要標準和至少一項次要標準即可診斷[3]。因此，根據(jù)本案例的表現(xiàn)，筆者更傾向于硬膜下腔阻滯。施行硬膜外阻滯時，動作要輕柔，嚴格按照操作規(guī)程。術中需要經(jīng)常分別測試感覺與運動的阻滯平面，以盡早發(fā)現(xiàn)可能發(fā)生的導管移位置入;此外，應常規(guī)監(jiān)測心率、動脈血壓和氧飽和度。同時應備好急救物品。如果懷疑發(fā)生異常廣泛的阻滯，應積極應用血管活性藥物，管理好呼吸，必要時給予控制呼吸，以確保患者心理和生理傷害降到最低。

綜上所述，硬膜下阻滯是椎管內(nèi)麻醉的一種少見但較嚴重的并發(fā)癥。它顯效遲緩、很難由試驗劑量檢測出來，癥狀和體征亦隨臨床情況不同而異;再加上硬膜下間隙血供少、藥物吸收慢，故恢復較遲。我們應該嚴格按照規(guī)范操作，加強監(jiān)護和術中管理。

[參考文獻]

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(收稿日期:2009-11-27)