前路手術治療胸腰椎爆裂骨折伴截癱73例

[摘要] 目的 探討前路手術治療胸腰椎爆裂骨折伴截癱的價值。方法 對前路手術治療65例胸腰椎爆裂骨折伴截癱進行分析。結果 傷椎椎管侵占率、椎體壓縮率、后凸Cobb角術后初次及末次復查較術前有顯著性差異(P<0.05)，術后末次較初次復查無明顯變化(P>0.05);神經功能ASIA分級術后絕大部分有1~3級的提高;植骨全部融合;發生輕度脊柱側彎3例、后凸2例，內固定松動、鈦網內陷1例;肺部感染l例、下肢深靜脈血栓1例。結論 前路手術是治療胸腰椎爆裂骨折伴截癱的良好方法。

[關鍵詞] 胸腰椎;骨折;截癱;減壓;植骨融合;內固定

[中圖分類號] R683.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-68-03

Anterior Approach Surgery for Thoracolumbar Burst Fracture with Paraplegia:A Clinical Observation of 73 Cases

SUN JianzhongLI FuliangSUN Weirui

Department of Orthopedics，Luzhou People's Hospital，Luzhou 646000，China

[Abstract] Objective To investigate the application value of anterior approach surgery for thoracolumbar burst fracture with paraplegia. Methods A retrospective analysis was made of 65 cases of thoracolumbar burst fracture with paraplegia which underwent anterior surgery. Results The injured vertebral spinal canal encroachment rate，vertebral body compression ratio and kyphosis Cobb angle showed significant difference at the first review and last review after surgery compared with those before surgery(P<0.05). But showed no significant difference at the first review after surgery compared with those at the last review after surgery(P>0.05). According to the neurological function ASIA grading，the majority cases increased a 1~3 grade level after surgery，and all were cured with bone fusion in all bones，mild scoliosis in 3 cases，kyphosis in 2 cases，internal fixation loosening and titanium mesh invagination in one case，pulmonary infection in one case and deep venous thrombosis in one case. Conclusion The anterior approach surgery is a good therapy way for thoracolumbar burst fracture with paraplegia.

[Key words] Thoracolumbar;Fracture;Paraplegia;Decompression;Bone fusion;Internal fixation

胸腰椎爆裂骨折脊柱的穩定性遭到破壞，常伴脊髓和馬尾神經損傷引起的截癱，目前主張手術治療。2003年7月～2007年9月，對73例胸腰椎爆裂骨折伴截癱患者行前路手術治療，65例獲完整隨訪，取得滿意療效，報道如下。

1材料與方法

1.1病例資料

本組73例，65例獲完整隨訪，男43例，女22例，年齡18～65歲;車禍傷23例，墜落傷31例，壓砸傷11例;新鮮骨折48例，陳舊性骨折14例，后路手術后椎管狹窄伴神經癥狀者3例;T1111例，T1217例，L119例，L213例，T11-121例，T12-L12例，L1-22例。骨折按AO分類均為A3型。術前均進行X片、CT和或MRI檢查，椎體前緣壓縮>50%者51例，<50%但伴有脊髓神經損害表現者14例;椎管侵占率35.2%～81.4%;后凸Cobb角20～41°;入院時神經功能ASIA分級[1]:A級6例，B級19例，C級24例，D級16例;傷后3～21d手術48例，3～48周手術17例。

1.2手術方法

右側臥位，左側經胸或經胸膜腹膜外或經腹膜外入路，切除最高傷椎上兩個節段的一根肋骨，顯露傷椎及其上下椎體。依次結扎節段血管、安置上下椎體螺栓、切取所需長度的髂骨塊或鈦網備用、切除傷椎上下椎間盤、徹底清理上下椎體相對的軟骨終板、再切傷椎徹底減壓，以盡量縮短松質骨暴露時間，減少骨面及硬膜囊前方靜脈叢的出血。撐開上下椎體間達正常高度并輔以手法復位，矯正后凸、側凸與旋轉移位，緊密嵌入大小適合的髂骨塊(或鈦網)支撐植骨。置入鋼板，安裝多用/槽用墊圈，預緊鎖緊螺母，加壓后最終鎖緊螺母。通過墊圈鉆孔擰入前側螺釘。修補破裂胸膜，經胸入路或胸膜損傷者放置胸腔閉式引流管。徹底沖洗，置引流管，逐層關閉切口。

1.3術后處理

防感染，使用激素，脫水及神經營養等治療。術后48～72h拔除引流管，14d拆線。早期功能鍛煉，不全癱者臥床休息3個月后戴支具扶拐下床。術后1周及1、2、4、6、8、12、24、36、48個月行X片檢查，術后1周及12、48個月分別進行CT或MRI檢查，記錄傷椎椎管侵占率、椎體壓縮率、后凸Cobb角、神經功能ASIA分級、植骨融合、并發癥等情況。神經功能評定按ASIA分級方法。采用SPSS 11.0統計軟件進行數據分析，計量資料的數據以均數±標準差(χ±s)表示，計量資料組間比較采用成組設計t檢驗，計數資料比較進行χ2檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05。

2結果

65例獲完整隨訪，隨訪24～48個月，手術時間210～395min，出血量800～2600mL 。胸膜損傷8例，無腦脊液漏、大血管損傷及傷口感染。傷椎椎管侵占率、椎體壓縮率、后凸Cobb角術后初次及術后末次復查與術前比較均明顯改善(P<0.05)，矯正效果良好;術后初次與術后末次復查相比則無顯著性差異(P>0.05)，矯正效果無明顯丟失，見表1。神經功能評定按ASIA分級方法，術前及術后12個月脊髓神經功能ASIA分級及恢復情況，神經功能術后絕大部分有1～3級的提高，無原有神經癥狀加重，無新增神經癥狀，見表2。4～8個月植骨全部融合;輕度脊柱側彎3例、后凸2例，內固定松動、鈦網內陷1例，經支具制動治愈，無內固定斷裂。肺部感染l例，抗感染治愈;下肢深靜脈血栓1例，溶栓抗凝治愈。

3討論

3.1前路手術的適應證和禁忌證

對脊柱不穩定性骨折大多數學者主張手術治療。McAfee認為前中柱損傷，后柱無破壞者屬穩定性骨折，前中后三柱均遭受損傷者為不穩定性骨折[2];有神經損傷的胸腰椎骨折被歸為不穩定性骨折。手術的目的是徹底解除神經壓迫，重建并維持脊柱正常的序列及穩定性，為神經功能的恢復創造條件;手術分為后路、前路及前后路聯合等方法。Eichholz等[3]的生物力學測試結果表明，與單純前路植骨固定或單純多節段后路固定相比，前后路聯合固定不能增加穩定性;單純多節段后路固定比單純前路植骨固定更穩定。因此，如果椎管前方需要直接減壓則選擇前路手術;如不需要直接減壓則選擇后路手術;前后路聯合手術可用于相鄰雙節段骨折或三柱損傷。McLain[4]等研究認為，椎管受壓面積T11、T12>35%、L1>45%、L2>55%時有顯著性脊髓損傷的危險。這可作為前路手術減壓的參考指標，但骨塊對神經組織最大擠壓程度往往發生在暴力作用的瞬間，起碼不小于CT顯示的程度，所以應綜合各種檢查、患者的癥狀體征及醫師的技術實施個體化的手術。筆者認為前路手術對不全癱更為適用，下列情況可作為其適應證:①前柱壓縮>40%，后柱結構完整伴截癱的爆裂骨折;②椎管前方壓迫>35%伴神經功能障礙者;③陳舊性胸腰椎骨折不全癱、慢性疼痛伴后凸畸形后路手術難以矯正者;④后路手術后椎管前方有致壓物伴有神經壓迫癥狀者。以下情況應視為其禁忌證:①術前MRI證實脊髓完全橫斷者;②脊柱后柱明顯斷裂者，如需前路減壓則應聯合后路固定;③明顯骨質疏松患者。

3.2前路手術需注意

①由于右側有肝臟、下腔靜脈等的阻擋，一般選用左側入路。筆者認為在前路手術中保持患者絕對側臥位相當重要，可減少減壓時對脊髓的損傷并有助于確定置入螺栓和螺釘時的正確方向。②距上下椎體后緣及上下緣胸椎5mm、腰椎8mm處鉆孔，平行于終板，與額狀面呈向前0°～10°角擰入螺栓，與額狀面呈向后0°～10°角通過墊圈擰入前側螺釘，螺栓及螺釘均穿透雙側骨皮質，不能進入椎管及椎間盤，鋼板不能影響椎間盤的活動;由于椎體上小下大，本組于上位螺栓和螺釘處放置適當的墊圈及植骨以保證鋼板與脊柱中軸線平行，增加內固定的穩定性，防止產生脊柱側彎。③內固定提供的是即刻穩定，植骨融合的穩定性是持久牢靠的支持，內固定僅在早期起支撐固定作用，脊柱的長期穩定有賴于椎體本身生物力學穩定性的重建[5]。本組用椎體間及螺栓撐開器分別對前中柱同時撐開并輔以手法復位，矯正后凸、側凸與旋轉移位，將支撐植骨塊靠前靠中間放置并充分植骨，植骨后將腰橋放平再適當加壓固定，避免產生脊柱側彎及后凸。由于重視植骨及固定技巧，本組僅發生輕度脊柱側彎3例、后凸2例。④從使用鈦網的病例來看，鈦網可以任意截取，兩端有鋸齒，可嵌入終板防止移位;利用減壓獲得的骨塊可免除取骨的痛苦和并發癥;多孔結構使其內的骨質與周圍骨質充分接觸，有利于融合;強大的生物力學穩定性，有利于患者的早期功能鍛煉。但鈦網彈性模量較大可發生應力遮擋，且植骨量有限，不利于早期融合，在伴有嚴重骨質疏松患者可發生內陷，本組內固定松動、鈦網內陷1例，因此，應在鈦網內外移植有支持作用的結構性骨條及增加植骨量，促進骨愈合，防止鈦網內陷。

3.3前路手術優缺點

優點:①脊髓減壓是治療脊髓壓迫的有效方法，脊髓的致壓物大多數來自前方，后路手術不利于充分減壓。從本組資料分析，前路手術減壓更直接、更徹底，損傷脊髓神經的危險性小，能使不全癱患者獲得較高的神經功能改善。②胸腰椎爆裂骨折傷椎嚴重壓縮，脊柱前中柱破壞。后路手術不能恢復骨小梁支架結構及損傷椎間盤支持功能，不能重建脊柱前中柱的完整性，即使堅強的后路內固定也可能失敗，內固定取出后可出現傷椎塌陷及后凸Cobb角增大;前路手術進行結構性骨塊或鈦網支撐植骨融合直接重建脊柱前中柱和破裂椎間盤的負重功能，矯正后凸畸形，恢復并維持椎體正常高度、脊柱正常的序列及載荷分布，符合生物力學特點，植骨在壓力下更易融合，融合后骨質量更好，發生內固定失敗及矯正率丟失的幾率小。③根據生物力學的觀點，不負重的脊柱瞬時旋轉軸(即脊柱各節段的運動中心)在矢狀面位于椎體椎間盤的中部，爆裂型骨折后脊柱運動中心的功能喪失。前路手術直接重建固定脊柱前中柱的運動中心，鋼板在伸展位起張力帶作用，在屈曲位起支持作用，可以明顯增強脊柱的即刻穩定性，促進植骨融合。本組4～8個月植骨全部融合，無假關節形成。④詹世強等[6]認為，采用后路椎板切除并未解除來自椎管前方的壓迫，經后路繞過椎管摘除前方致壓物操作困難，并使脊柱后柱的穩定性進一步破壞。結合本組情況筆者認為前路手術不破壞相對穩定完整的后柱韌帶復合體，不造成人為的三柱損傷，對脊柱運動單位的解剖狀態損傷最小，最大限度地保護了脊柱的穩定性，且可以避免后路椎板廣泛切除后繼發性瘢痕壓迫脊髓的可能。缺點:前路手術創傷大、時間長，可發生大出血、血氣胸、肺不張、膈肌裂孔疝等并發癥。

總之，前路手術將減壓、支撐植骨融合、復位、矯正畸形、內固定融為一體，減壓、復位、矯形及維持效果良好，神經功能改善程度及植骨融合率高，并發癥少，是治療胸腰椎爆裂骨折伴截癱的良好方法。

[參考文獻]

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[5] Bono CM， Vaccaro AR， Hurlbert RJ， et a1. Validating a newly proposed classification system for thoracolumbar spine trauma:looking to the future of the thoracolumbar injury classification and severity sore[J]. J Orthop Trauma，2006，20(8):567-572.

[6] 詹世強，周良安，王義生，等. 前路手術治療胸腰段脊柱骨折[J]. 中國矯形外科雜志，2004，10:751-752.

(收稿日期:2009-11-10)