佛山市院內感染的監測及其致病菌的耐藥性研究

[摘要] 目的 了解及分析本院以及本市臨床細菌及真菌院內感染的特點及耐藥狀況，為臨床提供合理使用抗生素的建議及指引，以達到減少院內感染和控制耐藥率上升的目的。方法 采用VITEK-AMS全自動微生物分析儀與手工K-B法相結合的方法，對本院2006年1～12月臨床各類送檢標本進行分離培養并檢測其對多種抗生素的耐藥性;采用WHONET5軟件，從送檢科室、標本類別、分離菌種及其對抗生素的耐藥性等方面進行統計和分析，得出一系列有建設性的研究數據。結果 共檢測標本13391例，陽性3758例，陽性檢出率28.1%，院內感染以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌最常見;真菌亦有6.01%的檢出率;院內感染主要以呼吸道、泌尿道及外科感染為主;所有檢出的菌株對臨床各種常用抗生素均呈不同程度的耐藥性，且其多重耐藥呈增加趨勢。結論 開展院內感染及其致病菌耐藥性監測，對于合理用藥、提高療效、減緩細菌耐藥率以及控制院內感染均有重要意義。

[關鍵詞] 院內感染;致病菌;抗生素;耐藥性

[中圖分類號] R197[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-08-04

Hospital Acquired Infection Surveillance and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria in Foshan

MA Junbao1CHEN Zichi2CHEN Hanbin3CHEN Kaiting4LIANG Mingxuan5

1. Department of Clinical Laboratory，Foshan Municipal First People’s Hospital，Foshan 528000，China;2. Department of Clinical Laboratory，Foshan Municipal Nanhai District Danzao Hospital，Foshan 528216，China;3. Department of Clinical Laboratory，Foshan Municipal Nanhai District Maternal and Child Healthcare Hospital，Foshan 528200，China;4. Department of Clinical Laboratory，Foshan Municipal Third People’s Hospital，Foshan 528000，China;5. Department of Clinical Laboratory，Foshan Municipal Luocun Hospital，Foshan 528000，China

[Abstract] Objective To analyze the hospital acquired infection(HAI) and drug resistance of pathogenic bacteria in our hospital and the hospitals of Foshan city in an attempt to provide reasonable use of antibiotics for clinical recommendations and guidelines to achieve the reduction of HAI and control of increasing drug resistance rate. Methods All the bacteria samples were collected from our hospital and the hospitals of Foshan city during Jan. 2006 to Dec. 2006. The samples were isolated，cultured and detected by VITEK-AMS automicrobiology system and manual K-B methods. And then the WHONET-5 software was used for statistics analysis of those data including submission sections，specimen type，separating bacteria and their resistance to antibioticsin order to draw a series of constructive data. Results From all 13391samples，3758 samples were positive，with the positive rate of 28.1%，andthe first five pathogenic bacteria of HAI were E.cole，P.aeruginose，S.aureus，K.pneumoniae and fungus(6.01%). HAI showed mainly in the respiratory tract，mainly urinary tract and surgical infections. All the strains detected showed varying degrees of drug resistance to commonly used drugs. Conclusion The surveillance of both HAI and pathogens is of great importance in rational drug use，improvement of curative efficacy，decrease in the rate of bacterial resistance and control of HAI.

[Key words] Hospital acquired infection;Pathogenic bacteria;Antibiotic;Drug resistance

近年來，由于廣譜抗生素在臨床上的廣泛使用尤其是濫用，導致醫院感染微生物的種類與數量迅速增加，其耐藥率也隨之迅速飚升，目前，院內感染己成為臨床醫療界抗感染治療的最棘手問題之一。

為了盡快了解并掌握本市各種微生物感染及其耐藥狀況，指導臨床合理使用抗生素，有效遏止耐藥菌的產生及其耐藥率的上升、控制其播散、流行以及院內感染的發生，筆者對作為本地區最具代表性的最大型的綜合性三甲醫院-佛山市第一醫院及數家基層醫院2006年臨床微生物的院內感染及其耐藥狀況進行了數據統計與綜合分析。

1材料和方法

1.1標本來源

源自2006年1～12月住院及門診送檢標本，共13391份。

1.2分離鑒定

分離培養和鑒定嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版[1]進行。采用Vitek-AMS全自動微生物分析儀與手工鑒定相結合的方法，使結果更為準確可靠。

1.3藥敏試驗

采用Vitek-AMS專用藥敏試驗卡Mic檢測法與紙片瓊脂擴散法(K-B法)相結合進行藥敏試驗，結果判讀嚴格依照“CLSI2007年抗菌藥物敏感性試驗的執行標準”[2]。

1.4質量控制

使用大腸埃希氏菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212對儀器和手工鑒定進行質量控制;使用大腸埃希菌ATCC51446(超廣譜β-內酰胺酶[ESBLs]陽性株)和肺炎克雷伯菌ATCC700603(ESBLs陽性株)對ESBLs確證試驗和Vitek-AMS的GNS藥敏卡ESBLs試驗進行質量控制;使用ATCC43300(耐苯唑西林金黃色葡萄球菌[MRSA]陽性株)對頭孢西丁確證試驗進行質量控制;使用糞腸球菌ATCC51299(耐萬古霉素腸球菌[VRE]陽性株)對耐萬古霉素腸球菌確證試驗進行質量控制。

1.5數據分析

采用細菌耐藥性監測中心推薦的WHONET5軟件及惠橋檢驗信息系統對數據進行分析處理。所有計數資料用率表示，資料間的比較用χ2檢驗。

1.6生物安全

所有標本的采集運輸、分離培養、儲存處理以及鑒定與藥敏試驗使用的所有物品，都嚴格按照國家衛生行業相關法律法規和標準操作規程進行生物安全操作。

2結果

2.1標本來源及臨床分布

2006年1～12月份送檢標本13391例，列前十位者為痰4215例(31.48%)、全血2859例(21.35%)、尿液1859例(13.87%)、大便1101例(8.22%)、傷口創面分泌物506例(3.78%)、咽拭子369例(2.76%)、其他分泌物324例(2.42%)、腦脊液254例(1.90%)、穿刺液227例(1.70%)、腹水166例(1.24%)。各臨床科室送檢數位居前十位的是ICU2707例，呼吸內科874例，腎內科689例，兒科671例，感染科619例，神經內科602例，泌尿外科573例，顱腦外科518例，心血管內科441例，血液內科434例。

2.2病原菌的檢出率及來源分布

在13391例標本中共檢出病原菌3758株，總陽性率為28.1%。在各種標本中檢出的主要病原菌及臨床標本來源分布情況見表1。

數據顯示，院內感染的病原菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等院內感染常見致病菌為主，而其臨床分布以呼吸道、血液、泌尿道及皮膚與傷口創面分泌物等為主。

2.3主要G-桿菌的耐藥狀況

院內感染常見G-桿菌的耐藥率見表2。

資料所示，各種G-桿菌對臨床常見抗菌藥物均有不同程度的耐藥，以氨芐西林、頭孢唑啉、哌拉西林、復方新諾明、頭孢噻肟的耐藥率最高，而耐藥率較低的抗菌藥物有頭孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、左旋氧氟沙星、亞胺培南等。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌ESBLs的檢出率分別為41.2%和28.2%。

2.4主要G+球菌的耐藥狀況

院內感染常見革蘭陽性球菌耐藥率見表3。

G+球菌對臨床各種常用抗菌藥物的耐藥性有較明顯的差異性(P<0.01)。以青霉素、苯唑青霉素、復方新諾明、紅霉素等的耐藥率最高，其最高者可超過97%，最低也不少于55%;萬古霉素雖對葡萄球菌有高度敏感性，但腸球菌己有超過10%的耐藥率，顯示VRE株己在臨床感染中呈現較快增長的勢頭。MRSA與MRCNS的檢出率高達70.8%(254/359)和58.6%(99/169)。所有耐苯唑西林菌株均經頭孢西丁紙片擴散試驗確證。

3討論

監測結果顯示，本市院內感染率為28.1%，略高于2005年的26.3%，處于一個較高的水平，且有上升趨勢。雖則院內感染各種常見病原菌的檢出率、標本來源及其臨床分布與去年的檢出情況不相上下，但多種病原菌對常見抗生素的耐藥率呈上升勢頭，如大腸埃希菌和鮑曼不動桿菌對喹諾酮類的環丙沙星和左氧氟沙星有8%~16%的升幅，腸桿菌科細菌對亞胺培南，2005年尚未發現耐藥，而2006年己有0.1%～1.48%的耐藥率，耐萬古霉素的糞腸球菌與屎腸球菌(VRE株)也比去年增長了5%～8%。院內感染及致病性菌的耐藥狀況確實不容樂觀，應引起高度重視。

從致病菌的臨床分布與感染情況來看，3758株主要分布在ICU、呼吸內科、腎內科、兒科、感染科、神經外科、泌尿外科、消化內科、心內科、普外科等九個最容易引起院內感染的科室，占總數的74.2%(2789/3758)，究其原因，上述科室乃危重、慢性消耗疾病、創傷、免疫功能不全或下降患者眾多，使用廣譜抗生素、免疫抑制劑及介入性診療技術最多的科室，導致患者極易引發自身感染和人與人之間、人與環境之間的交叉感染，這也是一個令臨床工作者頗感棘手和值得深究的問題。各種送檢標本主要來自痰、咽拭子、全血、尿液、糞便、分泌物等，占總數的83.88%。呼吸系統感染仍居第一位，其次為泌尿系統[3]。分離出的3758株致病菌以革蘭陰性菌為主，占總數的51.81%，檢出的革蘭陽性菌中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、糞腸球菌和屎腸球菌為主，占所有分離菌的20.43%，與去年的監測結果(G-桿菌52.12%，G+球菌19.66%)相差無幾。雖并未出現較大的異常現象，但值得注意的是，血液的感染與往年一樣仍以大腸埃希菌和表皮葡萄球菌為主，遙遙領先于其他菌種，不僅并無改善跡象，且有增長勢頭，可能與機體感染的部位、面積、深淺及護理與各種診療手段的介入有直接關系，而如何減少菌血癥的發生也正是臨床所面臨的難題之一。真菌感染與國內外報道一樣，主要是白色念珠菌的感染，本次檢出的真菌占總陽性率的6.01%，其感染率比去年微升0.5%，其感染部位多為呼吸道、泌尿生殖道、靜脈插管及膽道腹腔等，也與國內外其他相關報道相似。院內感染中真菌感染及進駐率逐年增多已是不爭的事實，與廣譜抗生素及免疫抑制劑的廣泛應用造成機體菌群失調與免疫功能下降密切相關，如何解決此種矛盾也是臨床診療領域一個重要的研究課題。

檢出的幾種主要革蘭陰性桿菌對多種常用抗生素都有較高的耐藥率，對氨芐西林的耐藥率最高，均在80.0%以上，對第一、二、三代頭孢菌素(頭孢他啶除外)，其耐藥率最高可達99%以上，而對磺胺類、氨基糖苷類及氟喹諾酮類雖不及前二者，但與去年相比有不同程度的增長，顯示其上升勢頭。故此，合理使用抗生素、禁止濫用，是臨床急需解決的問題。銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌與鮑曼不動桿菌一直是醫院感染重要致病菌，其耐藥機制較復雜，多重耐藥(MDR)性在各種臨床感染中顯示增長勢頭，單就對亞胺培南而言，嗜麥芽窄食單胞菌對其天然耐藥自不必說，銅綠假單胞菌的耐藥率高達20.4%，鮑曼不動桿菌雖比前者為低，但泛耐藥(PDR)菌株己在臨床中不時出現，更應引起警惕及重視。本次雖未對產ESBLs的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌進行詳細分析討論，但其檢出率已高達41.2%和28.2%，究其原因，主要是β-內酰胺類抗生素尤其是三代頭孢菌素的不合理使用所造成的選擇壓力所致[4]。

耐苯唑西林葡萄球菌(MRS)與VRE的出現使臨床用藥面臨一大難題[5，6]。MRSA和MRCNS的檢出率在國內各大醫院間略有差異，主要是各醫院的抗感染治療方式與用藥方式有所不同，國外雖略低，但也有MRSA和MRCNS檢出率分別為54.4%和51.4%的報道[7]。本次檢出70.8%和58.6%，無論在國內或國外而言都處于一個相對較高的水平，顯示了本院以至本市在此方面的院內感染形勢較為嚴峻。本次監測發現，與國內外情況一樣，MRS呈多種耐藥現象[8]，不僅對β-內酰胺類及其含酶復合抑制劑顯示高耐藥，而且對喹諾酮類、大環內酯類、林可霉素類、四環素類、磺胺類等藥物也呈也多重耐藥性，所幸尚未發現耐萬古霉素或其敏感性降低的菌株。此外，VRE的糞腸球菌和屎腸球菌也有高達12.1%和15.2%的陽性率，VRE株的多重耐藥性及其抗感染治療的高難度并不亞于ESBLs、MRS，早己被全球醫療界所公認。本次如此高的檢出率，其治療難度之大亦是不言而喻。

院內感染率的逐年上升，耐藥菌株的不斷增長，己是擺在我們面前的，且必須面對的難題。臨床微生物實驗室應及時檢測及分析病原菌譜的分布與變遷，加強耐藥性的監測，及早掌握及評估抗生素在臨床上的使用情況，為臨床合理使用抗菌藥物提供及時的指導。

[參考文獻]

[1] 葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M]. 第3版. 南京:東南大學出版社，2006:736-753.

[2] National Committee for Clinical Laboratory Standards. Performance standerds for antimicrobial susceptibility testing[M]. M100-S17，Pennsylvania:CLSI，2007:12-79.

[3] 徐延模，楊薇，趙和平. 6543例住院患者醫院感染的臨床調查[J]. 中華醫院感染學雜志，2002，12(1):25-26.

[4] 楊宏偉，趙均秀，仇少榮，等. 呼吸道感染病原菌分布及耐藥性調查[J]. 中華醫院感染學雜志，2004，14(7):817.

[5] Chang S，Sievert DM，Hageman J，et al. Infection with vancomycin -resistant staphylococcus aureus containing the vana resistance gene[J]. N Engl J Med，2003，348(14):1342-1347.

[6] Fridkin SK，Hageman J，Mc Dougal LK，et al. Epide miological and microbiological characterization of infection caused by Staphylococcus aureus with reduced susceptibility to vancomycin，United States，1997-2001[J]. Clin Infect Dis，2003，36(4):429-439.

[7] Giacometti A， Cirioni O， Schimizzi AM， et al. Epidemiology and microbiology of surgical wound infections[J]. J Clin Microbiol，2000， 38(2):2-4.

[8] 戴湘春，袁漢堯，林湛，等. 我院醫院感染菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2003，13(7):693.

(收稿日期:2009-10-30)