保溫干預(yù)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中生命體征的影響

[摘要] 目的 探討保溫護(hù)理干預(yù)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中生命體征的影響。方法 將100例擬行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者隨機(jī)分為常溫組和溫?zé)峤M各50例。常溫組采用室溫下的靜脈輸液及進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗，而溫?zé)峤M實(shí)施包括靜脈輸液及術(shù)區(qū)沖洗液加溫在內(nèi)的保溫護(hù)理干預(yù)。比較兩組患者麻醉后30min、術(shù)中2h、術(shù)畢時(shí)的體溫、心率及平均動(dòng)脈壓(MAP)和心肌耗氧量，同時(shí)于術(shù)中1h、術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)記錄兩組患者低體溫和高血糖發(fā)生情況。結(jié)果 保溫組術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)的體溫明顯高于常溫組同時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.01(t=5.432，8.485);保溫組麻醉30min、術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)的心率、MAP和心肌耗氧量與常溫組同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05;術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)，保溫組的低體溫和高血糖發(fā)生率明顯低于常溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P<0.01(χ2=9.333，21.374，7.104，9.890)。結(jié)論 術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)能夠有效防止人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中體溫下降，有利于控制血糖濃度，且不會(huì)對(duì)患者循環(huán)功能造成影響。

[關(guān)鍵詞] 人工關(guān)節(jié)置換術(shù);溫?zé)嵋后w;生命體征;護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2010)04-84-03

Influence of Intraoperative Warming on Vital Signs in Patients Undergoing Artificial Joint Replacement

LIU FengmingZENG Lingzhi

Taojiang County People’s Hospital in Hunan Province，Taojiang 413400，China

[Abstract] Objective To explore the effect of intraoperative warming intervention on vital signs in patients undergoing artificial joint replacement. Methods A hundred patients scheduled for artificial joint replacement were randomly divided into the room and warming teperature group each comprising 50 cases. The former received intravenous infusion and washing in operative area at room temperature，while the latter received the intraoperative warming interventions including intravenous infusion and washing liquid warming. The levels of the body temperature，heart rate，mean arterial pressure(MAP) and myocardial oxygen consumption were compared 30min after anesthesia，2h after operation and operation completion between both two groups，and the incidences of hypothermia and hyperglycemia were noted 1h，2h after surgery and operation completion. Results The body temperature at 2h after operation and operation completion were markedly higher in the warming group than in the room temperature group，with significant differences between two groups，both P<0.01(t=5.432，8.485). There were no significant differences in heart rate，MAP，and myocardial oxygen consumption at varying time point，all P>0.05; The incidence rates for the hypothermia and hyperglycemia 2h after operation and after operation completion were considerably lower in the warming group than in the room temperature group，showing significant differences，all P<0.01(χ2=9.333，21.374，7.104，9.890). Conclusion Intraoperative warming can effectively prevent the body temperature of the joint replacement patients from decreasing，aid in controlling the blood glucose level，and have no effect on circulatory function.

[Key words] Joint replacement;Warming liquid;Vital signs;Nursing care

在圍手術(shù)期，手術(shù)患者由于術(shù)前術(shù)區(qū)消毒液蒸發(fā)、內(nèi)臟或肢體大面積和長(zhǎng)時(shí)間的暴露、大量補(bǔ)液及麻醉藥對(duì)機(jī)體體溫調(diào)節(jié)功能的抑制等很容易造成低體溫。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)大手術(shù)，術(shù)中常需靜脈輸入大量液體及反復(fù)進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗，加之手術(shù)步驟復(fù)雜繁瑣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，患者術(shù)中易發(fā)生低體溫。輕度低體溫在某些情況下是有利的，但多數(shù)情況是一種不良刺激，機(jī)體會(huì)做出一系列應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者術(shù)中、術(shù)后生理功能影響很大，尤以老年患者為著[1]。圍術(shù)期體溫監(jiān)測(cè)和保暖已成為護(hù)理研究的熱點(diǎn)之一。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)保溫干預(yù)的應(yīng)用效果主要集中在加溫液體對(duì)胸腹部手術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)患者[2-6]，有關(guān)保溫干預(yù)對(duì)擇期行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的應(yīng)用效果的研究較少。作者通過對(duì)50例人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施包括靜脈輸入液體及術(shù)區(qū)沖洗液加溫在內(nèi)的保溫護(hù)理干預(yù)，旨在探討保溫護(hù)理干預(yù)對(duì)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中生命體征的影響，為此類患者術(shù)中保溫干預(yù)的實(shí)施提供依據(jù)，以減少術(shù)中體溫下降對(duì)患者的不良影響，避免術(shù)中體溫下降所致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)手術(shù)患者安全順利度過手術(shù)恢復(fù)期。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇自2005年6月～2007年6月?lián)衿谠诒驹汗峭饪菩腥斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)的患者100例，年齡46～52(56.2±9.4)歲，體重48～87(68.2±12.3)kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。除外標(biāo)準(zhǔn):心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全;內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病;神志不清。采用隨機(jī)數(shù)字表法將入選對(duì)象隨機(jī)分為保溫組和常溫組，各50例。兩組患者在性別、年齡、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、輸液量和疾病構(gòu)成等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均P>0.05，具有可比性。

1.2方法

兩組患者麻醉誘導(dǎo)期均給予咪達(dá)唑侖2mg、地塞米松10mg、芬太尼2μg/kg、異丙酚(1~1.5)mg/kg、愛可松0.6mg/kg。常溫組患者采用室溫22~24℃的手術(shù)室內(nèi)放置的液體靜脈輸入并行術(shù)區(qū)沖洗，而溫?zé)峤M患者術(shù)中靜脈輸入加溫后溫度為36.5~37.5℃的溫?zé)嵋后w，并使用37℃的恒溫沖洗液進(jìn)行術(shù)區(qū)沖洗。

1.3觀察指標(biāo)

(1)采用美國(guó)產(chǎn)飛利浦多功能監(jiān)測(cè)儀觀察并記錄麻醉后30min、術(shù)中2h、術(shù)畢時(shí)兩組患者鼻咽部溫度(體溫)、心率及平均動(dòng)脈壓(MAP)，并計(jì)算心肌耗氧量:采用二相乘積(D-P)反映心肌耗氧量的變化，其公式為心率(次/min)×收縮壓(mmHg);(2)分別于術(shù)中1h、術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)記錄兩組患者低體溫和高血糖發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)采用平均值±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，組間數(shù)據(jù)比較采用t或t’檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用Pearson卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)中生命體征變化的比較

保溫組術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)的體溫明顯高于常溫組同時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01，t=5.432，8.485)，但在麻醉誘導(dǎo)后30min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。保溫組麻醉30min、術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)的心率、MBP和心肌耗氧量與常溫組同時(shí)點(diǎn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見表1。

2.2兩組患者術(shù)中低體溫和高血糖發(fā)生情況比較

術(shù)中1h時(shí)，兩組的低體溫和高血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05，χ2=3.184，1.033)，而術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)，保溫組的低體溫和高血糖發(fā)生率明顯低于常溫組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01，χ2=9.333，21.374，7.104，9.890)。見表2。

3討論

圍術(shù)期非人為低體溫(<36.0℃)相當(dāng)常見，即使輕度的低體溫也是一種不良刺激，可導(dǎo)致很多并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)中靜脈輸入液體的溫度和術(shù)區(qū)沖洗液溫度是影響手術(shù)患者體溫的重要原因之一。因此，對(duì)術(shù)中患者體溫的有效監(jiān)測(cè)和維持是保證手術(shù)成功、降低術(shù)后并發(fā)癥的重要措施之一。隨著對(duì)術(shù)中低體溫給患者帶來的諸多不良影響認(rèn)識(shí)的深入，醫(yī)護(hù)人員越來越重視術(shù)中保溫問題，并在術(shù)中采取各種可能的措施預(yù)防患者低體溫的發(fā)生。本組資料顯示，保溫組術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)的體溫明顯高于常溫組同時(shí)點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)對(duì)控制人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)中體溫下降有一定作用。其原因與輸入溫?zé)嵋后w減少手術(shù)室低溫環(huán)境對(duì)機(jī)體造成的影響、減輕室溫液體對(duì)患者體液的“冷稀釋”作用和彌補(bǔ)機(jī)體總熱量的丟失有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，溫?zé)峤M患者術(shù)后2h體溫出現(xiàn)下降后，術(shù)畢時(shí)稍有回升，而常溫組患者則無此現(xiàn)象，這進(jìn)一步證實(shí)了術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)的重要作用。本組資料還顯示，術(shù)中2h和術(shù)畢時(shí)，保溫組的低體溫發(fā)生率明顯低于常溫組，且兩組患者間低體溫發(fā)生率的差距隨著手術(shù)的進(jìn)行逐漸加大，表明術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)可顯著減少人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生。術(shù)中循環(huán)功能的穩(wěn)定是雙側(cè)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者手術(shù)進(jìn)行過程中必不可少的條件，也是患者術(shù)后順利康復(fù)的重要保證。心率、血壓及心肌耗氧量是評(píng)價(jià)循環(huán)功能的重要指標(biāo)。本組資料顯示，手術(shù)過程中兩組患者心率、血壓及心肌耗氧量均較術(shù)前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這是麻醉作用的結(jié)果，麻醉會(huì)減慢患者術(shù)中心率，降低血壓，從而降低患者代謝率及耗氧量，減少術(shù)區(qū)滲血，保證患者術(shù)中平穩(wěn)渡過。本研究中，溫?zé)峤M患者心率、血壓及心肌耗氧量均低于同期常溫組患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與張淑月等[7]的研究結(jié)果相符，表明溫?zé)嵋后w與常溫液體對(duì)患者術(shù)中循環(huán)功能的影響一致，提示溫?zé)嵋后w可能不會(huì)影響患者術(shù)中心率、血壓，亦不增加其心肌耗氧量。但這與敖兵等[2]的研究結(jié)果不一致，究其原因，一方面可能是由于本研究選擇的是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，而其選擇的是腹部手術(shù)患者，兩組患者在體溫下降程度、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)創(chuàng)面、輸液量以及術(shù)區(qū)沖洗液量等方面都存在較大的差異，另一方面，心率、血壓及心肌耗氧量的改變還受患者年齡、心血管條件等因素的影響，本研究選擇的是年齡為46～52歲的患者，而敖兵等研究的全部是年齡60歲以上的老年患者。因此，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)重視對(duì)患者術(shù)中的體溫監(jiān)測(cè)，并根據(jù)患者的具體情況及手術(shù)特點(diǎn)為患者采取積極的術(shù)中保溫措施。手術(shù)創(chuàng)傷后機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，血糖升高是其重要的臨床表現(xiàn)之一。手術(shù)創(chuàng)傷早期，應(yīng)激性的血糖升高可增加組織的能源供應(yīng)，有利于創(chuàng)傷部位的抗感染以及創(chuàng)傷組織的修復(fù)，但血糖持續(xù)升高可使機(jī)體分解代謝增加、負(fù)氮平衡、創(chuàng)口愈合不良及感染率升高，還可嚴(yán)重影響機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，增加病人病死率。本研究比較了術(shù)中不同時(shí)相兩組患者高血糖發(fā)生率，結(jié)果顯示，除術(shù)中1h兩組高血糖發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，術(shù)中2h和術(shù)畢保溫組的高血糖發(fā)生率明顯低于常溫組，兩組患者高血糖的發(fā)生率都隨手術(shù)進(jìn)程呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，但常溫組增長(zhǎng)幅度大于溫?zé)峤M，表明保溫組患者應(yīng)激反應(yīng)較常溫組輕。這一方面可能與溫?zé)嵋后w對(duì)機(jī)體各系統(tǒng)的刺激性小有關(guān)。在應(yīng)激反應(yīng)中，交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活動(dòng)增強(qiáng)，血液中兒茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增加，致使血糖升高。由于低溫對(duì)機(jī)體而言也是一種不良刺激，故溫?zé)嵋后w減少了常溫液體對(duì)麻醉狀態(tài)下機(jī)體的刺激，可能減輕了內(nèi)環(huán)境的紊亂，從而減緩了機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)。另一方面，溫?zé)嵋后w溫度接近人體溫度，可能與其使機(jī)體在接近正常的生理狀態(tài)下有利于各種生理功能的調(diào)節(jié)有關(guān)。提示術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)對(duì)控制人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中血糖濃度、減緩血糖升高速率、降低高血糖的發(fā)生率具有一定的作用。因此，手術(shù)室護(hù)理人員應(yīng)了解維持手術(shù)患者的體溫正常方法、體低溫的發(fā)生原因及其可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)，應(yīng)在圍手術(shù)期護(hù)理過程中采取措施防止手術(shù)患者的低體溫的發(fā)生[8]，尤其對(duì)年齡偏大、麻醉及手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。除非有低溫特殊手術(shù)要求，均需維持患者術(shù)中體溫恒定，預(yù)防或減少體溫下降、低體溫及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，術(shù)中保溫護(hù)理干預(yù)能夠有效防止人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中體溫下降，有利于控制血糖濃度，且不會(huì)對(duì)患者循環(huán)功能造成影響。

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(收稿日期:2009-10-12)