子宮動脈栓塞術治療婦科良性疾病對卵巢功能的影響

[摘要] 目的 探討子宮動脈栓塞(UAE)治療子宮肌瘤及對子宮腺肌病患者卵巢功能的影響，為有生育要求的患者應用UAE提供理論依據。方法 選擇21～45歲，既往月經周期規則，因子宮肌瘤及子宮腺肌病行UAE的婦女37例。監測治療后在栓塞前、栓塞后3個月及6個月，評估所有病人的癥狀改善情況，并且采用經陰道彩色能量多普勒超聲對子宮及病灶進行動態監測，監測月經，子宮大小，子宮動脈和卵巢動脈血流動態改變及性激素水平情況。結果 ①子宮動脈栓塞術前后子宮體積和子宮動脈血流參數比較，術前與術后3個月、術后6個月比較差異有統計學意義(P<0.05);②子宮動脈栓塞術前后卵巢動脈血流、血性激素(FSH、LH、E2)與月經周期的情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。結論 UAE是一項安全的治療技術，不會引起永久性閉經，對卵巢內分泌功能及卵巢排卵功能影響是短暫、輕微、可逆的。

[關鍵詞]動脈栓塞術;子宮肌瘤;子宮腺肌病;卵巢功能

[中圖分類號] R737.31[文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-27-03

Effect of Uterine Artery Embolization Used in Treatment of Leiomyoma and Adenomyosis on Ovarian Function

PAN Lihua1SUN Hua2DING Yonghui1YANG Caihong1JI Xueqin1

1.Department of Gynecology，Affiliated Hospital of Ningxia Medical University，Yinchuan 750004，China;2.Shanxi Provincial People's Hospital Involved in Section，Xi'an 710068，China

[Abstract] Objective To evaluate the uterine artery embolization(UAE) for treatment of uterine leiomyoma and adenomyosis in patients with ovarian function of the ring shadow，the requirements for maternity patients and provide a theoretical basis UAE. Methods 21～45 years old，previous menstrual cycle is due to uterine leiomyoma and adenomyosis line 37 cases of women in UAE. Monitoring in the embolization treatment before 3 months after embolization and 6 months to assess all the patient's symptoms to improve the situation，and the use of energy by transvaginal color Doppler and uterine lesions on dynamic monitoring，the monitoring period，uterine size，uterine artery and ovarian artery blood flow dynamic changes and levels of sex hormones. Results ①both before and after uterine artery embolization for uterine volume and uterine artery blood flow parameters，preoperative and postoperative 3 months，6 months after operation the difference was statistically significant(P<0.05);② both before and after uterine artery embolization of ovarian arteries blood flow，blood hormone(FSH，LH，E2) and the menstrual cycle， compared to the situation there was no significant difference(P>0.05). Conclusion UAE is a safe treatment and will not cause permanent amenorrhea of ovarian endocrine function and ovulation of ovarian function is a short，mild，reversible.

[Key words] Uterine artery embolization;Uterine leiomyoma;Adenomyosis;Ovarian function

目前子宮動脈栓塞術(uterus artery embolization，UAE)廣泛用于治療婦科良性疾病(如有癥狀的子宮肌瘤或子宮腺肌病)，其近期療效是肯定的[1，2]，但該手術的中、遠期療效如何，有無復發，對卵巢功能影響及影響程度如何，一直是婦科醫師及放射介入界爭論的焦點。本文對UAE治療子宮肌瘤及子宮腺肌病的37例患者進行前瞻性研究，監測治療后卵巢功能的變化，為有生育要求的婦女采用UAE提供理論依據。

1資料與方法

1.1 一般資料

在2006年8月～2009年3月期間，對37例子宮肌瘤及子宮腺肌病患者進行UAE治療。年齡21～45歲，平均(36.06±4.23)歲，既往月經規則。其中子宮肌瘤24例、子宮腺肌病13例。24例子宮肌瘤患者中黏膜下肌瘤8例，肌壁間肌瘤16例，漿膜下肌瘤2例，多發性肌瘤(同時有兩種以上肌瘤)18例;既往月經量正常5例，月經量增多12例;B超測定子宮肌瘤最大三維徑線>7cm者6例，4～7cm者11例。13例子宮腺肌病患者中局限型4例，彌漫型9例。所有患者均有月經過多、進行性痛經和子宮增大的癥狀。

1.2方法

患者月經干凈后3～14d接受雙側子宮動脈栓塞術。UAE采用Seldinger氏法，在局部麻醉下，經皮右側股動脈穿刺，置入4FCobra導管，在數字減影血管造影(digital subtractionb angiog raphy，DSA)下，通過同軸導絲的引導，超選擇性插管至子宮動脈，雙側子宮動脈造影確認后，使用顆粒性栓塞劑聚乙烯醇(PVC)，部分患者加用明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈主干，以減慢子宮動脈主干血流，閉塞子宮腺肌瘤的血供。栓塞后重復造影，腫瘤染色消失，確認無殘留腫瘤血管。

1.3隨訪內容和方法

影像學檢查:經陰道彩色能量多普勒超聲在栓塞前、栓塞后3個月和6個月對所有患者進行追蹤隨訪。超聲檢查由固定的兩位醫生操作，采用美國生產的ALT3000型彩色多普勒超聲診斷儀(具有經陰道彩色多普勒及脈沖多普勒檢查的功能)，經陰道探頭頻率為5.0～9.0MHz，掃描角度140°，取樣容積1.0～2.0mm，聲束與血流夾角0°～60°。觀察子宮的大小、形態結構、內部回聲與血供狀況，測量子宮動脈與卵巢動脈的最大血流速度(Vmax)、舒張期最低血流速度(Vmin)、子宮動脈阻力指數(RI)。子宮體積按簡化的計算方式，為3條最大徑線的乘積。

卵巢功能判定:于月經周期第2～5天抽血，檢測卵泡刺激素(FSH)、黃體生成激素(LH)、雌二醇(E2)水平，采用酶免疫測定方法，藥盒為美國Biocheck公司生產，比較子宮肌瘤、子宮腺肌病栓塞前后卵巢激素水平的變化及隨訪患者月經周期的變化。

1.4統計學處理

采用SPSS11.5統計軟件，進行F檢驗。

2 結果

2.1 栓塞術前后子宮體積和子宮動脈血流參數的改變(表1)

子宮動脈栓塞術后，子宮體積顯著縮小，栓塞術后3個月，子宮體積平均縮小154.48cm3(38.7%)，此后子宮和病灶的體積維持穩定。術前彩超可見子宮內豐富的點、條狀血流信號，子宮動脈栓塞術后3個月，彩超示正常子宮肌層血流供應逐漸恢復，病灶內血流仍然稀少或無血流。子宮動脈栓塞術后子宮動脈收縮期的峰值血流速度較子宮動脈栓塞術前高;而子宮動脈栓塞術后RI較術前低。

2.2 栓塞術前后卵巢動脈血流參數改變(表2)

2.3 栓塞術前后血性激素與月經周期情況對比(表3)

子宮動脈栓塞術前后卵巢動脈血流、血性激素(FSH、LH、E2)與月經周期的情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。但有1例45歲患者術后出現閉經、潮熱和陰道干燥的癥狀，檢測血FSH為49.12IU/L，E2為17.01ng/mL，診斷為卵巢功能衰退。給予活血化瘀和激素替代治療3個月后，檢測血FSH為9.70IU/L，E2為87.30ng/mL，停藥后月經恢復，連續3個月基礎體溫檢測顯示有排卵，說明卵巢功能恢復。

3 討論

子宮肌瘤和子宮腺肌病是育齡婦女常見的婦科良性疾病。任何一種新療法問世都會引起極大重視，尤其接受UAE治療的患者，多有保留生育能力或保留女性分泌功能的強烈愿望。我們的研究發現對子宮肌瘤和子宮腺肌病患者進行子宮動脈栓塞后月經量、痛經等癥狀均有緩解。UAE后3個月子宮體積平均縮小38.7%;彩超示子宮肌層血流供應逐漸恢復，說明治療有效，提示UAE治療可能是子宮肌瘤和子宮腺肌病的有效治療方法。

為評價卵巢功能，本研究選擇監測UAE治療前后卵巢動脈血流、血FSH、LH、E2檢測及月經周期等作為評價指標。卵巢有兩種功能，一為產生卵子，一為合成并分泌甾體激素(如E2)，這些功能都是在促性腺激素釋放激素(GnRH)及FSH與LH的控制下進行的。而卵巢所分泌的激素又逆向影響垂體前葉或丘腦下部產生或釋放的其他內分泌激素，這種作用稱為卵巢的反饋作用，但卵巢功能下降時，反饋作用減弱，FSH和LH水平增高。因此選擇監測FSH、LH、E2作為判斷卵巢內分泌功能的指標，采血時間均為月經后第2～5天及治療前后卵巢動脈血流和月經周期的變化等作為影像及客觀癥狀指標。

本組資料經過對比觀察，結果顯示栓塞前與栓塞后3個月、6個月之間卵泡早期的FSH、LH、E2均無顯著變化，患者月經周期、經期和經量正常。1例患者術后3月內出現短期卵巢功能急劇下降，予以活血化瘀治療后卵巢功能恢復正常。其他臨床研究報道有子宮動脈栓塞術后閉經、性欲減退的病例，說明有一定比例的患者術后卵巢功能受到影響。卵巢的血供來源于2條動脈:卵巢動脈和子宮動脈卵巢支。兩者所占比例各家報道不一，從3︰7到5︰5不等。子宮動脈卵巢支和卵巢動脈通過4種方式相互交通[3]:①子宮動脈卵巢支和卵巢動脈主干互相移行，占72.5%;②子宮動脈卵巢支和卵巢動脈主干均分為2支，互相吻合為套狀，占13.7%;③子宮動脈卵巢支和卵巢動脈1個小分支吻合，占10.0%;④卵巢動脈在輸卵管子宮端與子宮動脈直接吻合，占3.8%[4]。

治療中一定要輕微操作以避免子宮動脈痙攣[5]，栓塞期間子宮動脈的痙攣將引起卵巢動脈的逆流。一旦見到栓塞劑逆流入卵巢動脈以后，立即停止注射栓塞劑，依靠卵巢動脈的血流沖擊栓塞劑回流。此時栓塞劑已經不同程度地進入了卵巢造成栓塞。因此一定要密切觀察，防止逆流的出現導致卵巢栓塞。行子宮動脈栓塞術時，由于子宮動脈被栓塞，子宮動脈卵巢支可能被誤栓，部分患者可能出現卵巢灌注少，但卵巢本身具有獨立的血供-卵巢動脈。因此，這種情況是暫時的，而且是可以預防的。同一治療方法對不同患者產生不同影響，除患者術前卵巢功能狀態之外，主要取決于是否進行規范化操作，有無對子宮及卵巢血管床過度栓塞，使側支循環無法建立，影響到器官功能的恢復。

卵巢的誤栓是栓塞術后導致卵巢功能減低的主要原因。栓塞劑直接通過子宮動脈與卵巢動脈吻合支進入卵巢動脈導致卵巢栓塞，引起卵巢功能衰竭?？芍侣殉菜ㄈ淖訉m動脈與卵巢動脈之間的吻合方式通常有以下兩種:①卵巢動脈與子宮動脈的壁內段相吻合，栓塞前造影可見向卵巢方向的返流，停止加壓注射后，卵巢動脈內的造影劑很快向子宮動脈方向消逝。②卵巢的血運由子宮動脈分支直接供應。Razavi[6]認為，伴有雙側的此兩型吻合方式，以及年齡超過45歲，是術后閉經的兩大危險因素。此外，子宮動脈與卵巢動脈之間的側支吻合，也是部分患者術后療效欠佳的重要原因。

綜上所述，UAE治療子宮肌瘤、子宮腺肌病在改善癥狀以及縮小肌瘤及子宮體積方面有著顯著的療效，對卵巢功能無明顯影響，是一種新穎、微創、安全、有效的方法。由于保留子宮從而保留了生育功能。但由于本組病例隨訪時間較短，僅至栓塞后6個月，病例選取可能不具有代表性(45以上患者僅有1例)，仍需要大樣本、前瞻性、隨機對照實驗來研究UAE的中遠期療效及對卵巢功能的影響。

[參考文獻]

[1] 單明，劉兆玉，盧再鳴，等. 子宮動脈栓塞術治療子宮肌瘤的療效及其對卵巢功能的影響[J]. 中國醫學影像技術，2006，22(5):763-766.

[2] 坑艷，王琳，阿米娜，等. 子宮動脈栓塞術治療子宮腺肌病的療效評價及對卵巢功能的影響[J]. 中國婦幼保健，2008，23(26):3765-3766.

[3] Arvind Vashisht，John Studd，Adam Carey，et al. Fatal septicaemia after fibroid embolization[J]. Lancet，1999，354(9157):307-308.

[4] 曹美良. 不同術式切除子宮、卵巢對其內分泌及更年期癥狀的影響[J]. 實用婦產科雜志，2000，16 (2):79.

[5] Walansk KA，Gardon RL，Kerlan PK Jr，et al. Reversal of flow in the ovarian artery during uterine embolization[J]. Vasc Interv Radio，2003，14(6):785-787.

[6] Razavi MK，Wolanske KA，Hwang GL，et al. Angiograph classification of ovarian artery-to-uterine artery anastomoses:in tial observations in uterine fibroid embolization[J]. Radiology，2002，224(3):707-712.

(收稿日期:2009-08-01)