輸尿管鏡鈥激光內切開術治療尿道狹窄的療效觀察

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡鈥激光內切開術治療尿道狹窄的療效。方法 12例尿道狹窄患者均采用輸尿管鏡鈥激光內切開術治療，狹窄長度0.2～1.0cm，觀察其術中出血、術后并發癥及療效。結果 12例患者均順利完成手術，術中出血少，術后排尿通暢，最大尿流率較術前有明顯改善(P<0.01)，無嚴重并發癥發生。結論 輸尿管鏡鈥激光內切開術對尿道狹窄是一種安全、微創、有效的治療方法。

[關鍵詞] 尿道狹窄;鈥激光;輸尿管鏡

[中圖分類號] R69 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701(2010)04-159-02

Holmium Laser Urethrotomy under Ureteroscope for Treating the Urethral Stricture

SONG YongboMA ChunqingZHU CunhaiFANG ChangmingDENG HuiYE ChangWANG JinenYU YongjunGAO Jun

Department of Urology，Xiaogan Centre Hospital，Xiaogan 432000，China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of holmium laser urethrotomy under ureteroscope to treat the urethral stricture. Methods From May 2007 to Mar 2009，ureteroscopic holmium laser urethrotomy was used in 12 cases of urethral stricture.The length of the stricture was 0.2～1.0 cm.The blood loss and the complications as well as curative effect after operation were observed. Results All of the cases were treated successfully with less bleeding and no severe complications.The maximal urinary flow rate(Qmax) improved obviously after operation(P<0.01). Conclusion Due to its merit such as safety，minimal invasion，and efficiency，the holmium laser under ureteroscope demonstrates good effect to treat urethral stricture.

[Key words] Urethral stricture;Holmium laser;Ureteroscope

尿道狹窄是泌尿外科比較常見的疾病，也是泌尿外科醫生處理起來比較棘手的問題之一。近年來，腔內手術已成為治療尿道狹窄的首選方案。本科室自2007年5月～2009年3月采取輸尿管鏡鈥激光內切開術治療12例男性尿道狹窄患者，療效滿意，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組12例患者，均為男性，年齡18～65歲，平均40歲，病程2個月～4年。引起尿道狹窄原因為:外傷性狹窄5例，前列腺術后3例，炎性狹窄4例，術前3例行恥骨上膀胱穿刺造瘺。所有病例均行尿道造影、尿培養及藥敏實驗，術前尿路感染者先行控制后再行手術。

1.2手術方法

12例患者均在持續性硬脊膜外腔麻醉下手術，取截石位，采用F8.9~9.8輸尿管硬鏡、科醫人鈥激光裝置、國產液壓泵。輸尿管鏡置入尿道至尿道狹窄遠端，辨別真道，于輸尿管鏡操作孔內插入輸尿管導管或者斑馬導絲通過狹窄段。留置輸尿管導管或者斑馬導絲于尿道，重新進鏡至狹窄段遠端，置入直徑200μm光纖，鈥激光功率20W(2.0J×10Hz)，前尿道狹窄者選擇5點及7點位置切開狹窄段，后尿道狹窄選擇9點、12點及3點位置切開狹窄段，直視下切除尿道內瘢痕，順利通過狹窄段到達膀胱后，再退鏡至尿道狹窄段，修整尿道內腔，術中注意保護尿道外括約肌，術畢留置F20三腔氣囊導尿管，常規抗生素預防感染。術前恥骨上膀胱造瘺者保留膀胱造瘺管，經尿道排尿通暢后，再拔出膀胱造瘺管，定期尿道擴張3～4次。患者自覺排尿通暢后再行尿流率測定。

1.3統計學方法

采用SPSS13.0軟件包進行統計，計量資料采用(χ±s)表示，組間采用t檢驗。

2結果

所有患者手術均一次性獲得成功，成功率為100%。手術時間30～100min，平均45min，術中、術后無明顯出血，術后無尿外滲、穿孔及周圍組織損傷等并發癥。

留置導尿3周左右后拔出，定期尿道擴張3～4次，均隨訪3～6個月，排尿均通暢，無需再次手術。術前測定平均最大尿流率為(5.3±3.2)mL/s，術后測定平均最大尿流率為(16.2±2.8)mL/s，經統計學處理術后測定平均最大尿流率明顯高于術前(t=5.67，P<0.01)，效果明顯。

3討論

男性尿道狹窄原因多見于外傷、侵入性操作、炎癥等，尿道損傷后修復過程中瘢痕形成，未能定期尿道擴張和隨診，從而造成尿道狹窄。尿道狹窄是泌尿外科常見疾病，常規多采取單純尿道擴張，尿道擴張的目的是牽拉收縮的瘢痕纖維組織并使瘢痕穩定，此方法簡單，費用低廉，但很多病人難以堅持，效果不甚明顯。早期手術治療以開放手術為主，如尿道狹窄段切除+端端吻合等，手術難度大，患者創傷亦較大，且術后患者恢復慢，并發癥多，容易引起尿瘺、陰莖勃起功能障礙等，二次手術比較困難。尿道狹窄的具體術式要根據尿道狹窄的長度、部位、患者狀況以及醫療設備等條件而選擇，各種方法各有利弊。對于尿道狹窄<1.5cm的病例宜選擇直視下腔內手術，這也是目前處理尿道狹窄各種方法中最簡單、創傷小、并發癥少、且安全有效的手術方法[1]。

經尿道腔內手術操作簡單，創傷小，術后并發癥相對少等優點，已逐漸成為尿道狹窄的首選治療方案[2]。腔內技術目前應用較多的是尿道內切開術、尿道瘢痕電切術以及激光內切開術等，冷刀內切開雖然安全可反復進行，但由于術中未徹底切開瘢痕、留置導尿時間過短、未能定期擴張等原因，復發率較高。電切治療可徹底切除狹窄段瘢痕組織，尿道移行上皮細胞可迅速爬行修復，但電切組織時產生的高溫可損傷切除部位周圍正常尿道黏膜，形成新的纖維瘢痕組織，術后留置導尿壓迫創面止血的同時影響男性正常尿道分泌物的排出，容易造成尿道感染，因而術后也容易復發。

輸尿管鏡鈥激光內切開術治療尿道狹窄相對而言具有更多優勢:(1)輸尿管鏡相比電切鏡纖細，直視下進輸尿管鏡入尿道，操作較簡單，利于觀察尿道全貌，容易到達尿道狹窄段，部分患者可直接進鏡到達膀胱，能比較全面了解尿道的狹窄情況。(2)鈥激光波長為2140nm，位于水的吸收范圍，以脈沖方式發射，為非選擇性組織吸收，利用鈥激光照射組織時，可瞬間達到高溫，引起被照射組織局部迅速汽化切割和凝結，對生物組織的穿透性很淺，僅為0.44mm，組織切除發生在表面，熱損傷區域為0.5～1.0mm范圍內，止血效果好，使得鈥激光成為精確的泌尿道軟組織切除的理想工具[3]。鈥激光切除尿道狹窄段組織后，創面及周圍組織無焦灼樣改變，創面新鮮，術中基本無出血，術后無壞死組織脫落，無瘢痕組織形成，鈥激光對組織的汽化、切開、止血同時完成。所有病例在切開狹窄段能進鏡通過后，需再退鏡回狹窄處進行尿道內腔修整，盡量使內腔足夠寬敞、光滑，減少術后狹窄復發[4]。術后留置F20三腔氣囊導尿管，無需牽拉壓迫止血，對正常尿道分泌物排出影響小。本組12例患者手術均一次性成功，無尿外滲、泌尿系感染等并發癥，術后拔出尿管排尿通暢。(3)鈥激光生物穿透性淺，釋放能量少，對手術區周圍損傷小，對性功能的影響小，術后陽痿的發生率低，本組無術后陽痿病例發生。(4)尿道狹窄患者排尿困難同時可能合并膀胱結石或尿道結石，輸尿管鏡鈥激光治療尿道狹窄同時可一并處理之。(5)手術損傷相對小、對術后效果不滿意者可重復進行。

術后留置導尿以及定期尿道擴張是預防再狹窄的重要措施。本組病例術后留置導尿3周左右后拔出，定期尿道擴張3～4次，隨訪所有患者排尿均通暢，效果較明顯。也有文獻報道尿道狹窄術后6個月左右較容易再發狹窄，所以，對于尿道狹窄患者術后行定期尿道擴張也是很必要的。

輸尿管鏡下鈥激光治療尿道狹窄直視下操作簡單，能有效地切除瘢痕，出血少，損傷小，對合并膀胱或尿道結石者亦可一次性處理，且具有很好的切割和汽化效果、并發癥少，我們認為此法是一種安全、微創、有效、可重復的治療方法，值得臨床應用和推廣。

[參考文獻]

[1] Matsuoka K，Inoue M，Iida S，et al. Endoscopic antegrade laser incision in the treatment of urethral stricture[J]. Urology，2002，60(6):968-972.

[2] 曾祥福，高水，魏守順，等. 腔內手術治療尿道狹窄及閉鎖10年回顧(附203例報告)[J]. 中華泌尿外科雜志，2001，22:631-632.

[3] Tan AH， Gilling PJ. Holmium Laser Prostatectomy[J]. BJU lnt，2003， 92(6):527-530.

[4] Barbagli G，De Stefani S，Sighinolfi MC，et al. Experience with fibrin glue in bulbar urethral reconstruction using dorsal buccal mucosa graft[J]. Urology，2006，67(4):830-832.

(收稿日期:2009-11-21)