急性上消化道出血的護理

摘要 目的：探討急性上消化道出血治療中的護理要點和有效護理全程介入的重要性。方法：通過35例急性上消化道出血病例的護理分析，深入細致地研究達到最佳療效的護理方法。結果：本組除5例死亡。其他經臨床隨訪及觀察近期效果良好，總治愈率達85.7％。結論：通過及時積極的護理是增加搶救急性上消化道出血成功的關鍵。

關鍵詞 急性上消化道出血 護理

急性消化道出血是常見的病癥之一。大多是由于消化道本身疾病引起的。也有消化道鄰近器官患病，如胰、膽的炎癥或腫瘤等可引起消化道出血，少數是由于全身性疾病造成消化道局部出血。比如某些血液病、再障性貧血、血友病等等，又如，慢性腎病尿毒癥期，心臟病合并嚴重心衰，腦出血、腦炎等疾病均有消化道出血的可能。再如，某些藥物也能造成消化道操作引起出血，如阿司匹林類、腎上腺皮質激素類藥物等。如果家庭有上述病人時，要警惕發生消化道出血。按內科及本系統疾病的一般護理常規。

1 臨床資料

本組病例總計35人，男性26人，女性9人；年齡21—78歲，平均53歲；其中5例死亡。總治愈率達85.7％。

2 急救措施

2．1 如果大量出血又未能及時送到醫院，則應立即安慰病人靜臥，消除其緊張情緒，注意給病人保暖，囑其保持側臥、取頭低足高位，以防劇烈嘔吐時引起窒息。這種體位也可保障病人在大失血時腦部血流的供應，避免虛脫或暈倒在地。

2．2 病人的嘔吐物或糞便要暫時保留，粗略估計其總量，并留取部分標本待就醫時化驗。

2．3 少搬動病人，更不能讓病人走動，同時嚴密觀察病人的意識、呼吸、脈搏，并快速通知急救中心。

2．4 消化道出血的臨床表現是嘔血和便血，嘔出來的血可能是鮮紅的，也可能是咖啡色的；便出來的血可能是鮮紅的或暗紅的，也可能呈柏油樣黑色。

2．5 吐血時，最好讓病人漱口，并用冷水袋冷敷心窩處。此時不能飲水，可含化冰塊。

3 一般護理

3．1 雙氣囊三腔管的護理雙氣囊三腔管(簡稱三腔管)壓迫術在搶救食管胃底靜脈曲張破裂出血中仍為重要而有效的手段之一。插入方法：一種經鼻腔插入，采用3根長膠布分別交叉固定于病人面部；另一種從口腔內插入，采用非牽引三腔管(已獲國家專利局批準的實用新型專利)。保持三腔管氣囊內有效壓力，是止血成功的關鍵。利用表式血壓計制作了簡易三腔管壓力測定裝置。該裝置的優點是可隨時通過壓力表觀察三腔管氣囊內壓力變化情況，做到及時充氣，使三腔管氣囊內保持相對恒定的壓力，避免因壓力不足而導致壓迫失敗。定時做測壓檢查，以防因壓力不足或過高，達不到止血的目的或壓迫組織引起壞死。常規上三腔管壓迫期限一般為72h，但出血不止亦可適當延長。由于壓迫時間超過72h期限，從而增加了護理工作的難度，主要防止因長時間壓迫或凝血塊使三腔管與周圍組織粘連。具體方法是每隔12h放松食管氣囊1次，同時給病人口服香油20mL-30mL，保持胃管通暢。為避免減壓管被血塊阻塞，每隔2h用生理鹽水沖洗1次，以免因血塊阻塞影響止血效果的觀察及給藥，每次沖洗前應抽盡胃管殘留液及胃內容物。注意引流液的顏色、數量、有無血凝塊，如有異常及時向醫師報告并做好記錄。保持鼻腔黏膜清潔濕潤，及時清除分泌物及結痂，經常用石蠟油涂抹口唇，防止干燥。置管48h-72h后，如病情穩定可考慮拔管，先抽出氣囊內氣體，必要時再觀察12h，胃管無血性胃內容物抽出或糞便顏色轉黃時再拔管。拔管前讓病人口服30mL石蠟油，潤滑管壁，以免拔管時損傷黏膜造成再次出血。昏迷病人可將氣囊放氣后，繼續保留三腔管以便從胃管內注入高熱量的流質飲食和藥物。注意流質飲食和水溫不宜過熱，以免引起黏膜再次出血。

3．2 內窺鏡下止血護理 內鏡治療上消化道出血是目前較為安全、有效的治療方法。經胃鏡食管曲張靜脈破裂結扎(EVL)及硬化劑(EIS)注射治療是非手術治療的兩種新方法，治療后1個月內無復發性出血，止血成功率95.3％。EVL術是使用小橡皮圈結扎食管曲張靜脈，使曲張靜脈血管內血流阻斷、缺血，閉塞達到止血目的；而EIS是將硬化劑直接注入曲張靜脈血管內，使其形成血栓，靜脈血管硬化，達到曲張靜脈消失的目的。術后護理主要觀察有無再出血現象，手術當日病人臥床休息，兩周內避免劇烈活動，指導病人術后6h內禁食，流質飲食2d-3d后改為半流質飲食，進食不宜太快、食物不宜太熱，禁忌粗纖維及過硬食物的攝入。觀察早期有無發熱，晚期有無食管周圍炎、胸腔積液和食管下段狹窄等并發癥。

3．3 加強病情觀察

3．3．1 觀察病人有無繼續出血：若病人持續存在心悸、出汗、恍惚、煩躁，提示病人有繼續出血；若持續腹脹，腸鳴音亢進以及出血后周圍循環衰竭未改善或改善后又惡化，再次嘔血或從胃管內抽出新鮮血液，說明有再出血。黑便的觀察：如果黑便無光澤、量少、質硬說明為陳舊性出血；如果是柏油樣便、質稀薄、量多，顏色變為暗紅或鮮紅色，說明正在出血。凡遇到以上幾種情況，要立即通知醫生搶救并備好急救物品，如氧氣、吸痰器、靜脈切開包、輸血器、雙氣囊三腔管等，搶救藥物如止血藥、升壓藥、鎮靜藥、解痙止痛藥。同時做好輸血準備，并隨時注意病人意識改變，及時發現肝昏迷現象。

3．3．2 生命體征的監測：有條件者可給予心電監護，15min-30min記錄1次脈搏、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度，同時加強對病人的意識、頸靜脈充盈度、面色、肢端皮溫和末梢血管充盈情況、尿量及中心靜脈壓等變化，以防止失血性休克的發生。當發生嘔血時，應將病人頭偏向一側，以防血液吸入氣管發生窒息，及時給氧，以中流量為宜，注意加蓋棉被保暖，不可用熱水袋，以防再度出血。

3．3．3 輸液、輸血的觀察：護士要根據病人的脈搏、血壓、血紅蛋白和尿量來掌握輸液速度和輸液量。如果脈搏在120／min以上，收縮壓低于10.67kPa，心功能好者，每小時可補液體100mL以上，全血每小時300mL。收縮壓在10.67kPa以上者，輸液速度可以適當地減慢，防止發生心力衰竭、肺水腫及血壓過度升高而導致再出血。輸血應盡量輸入新鮮血，以免因庫血血小板第V因子、第Ⅶ因子減少而影響凝血功能及止血效果。

3．3．4 絕對臥床休息，保持安靜：據周燕統計，因過度勞累而導致食管胃底靜脈曲張破裂出血居上消化道出血各種誘因發生率第2位，初次出血與勞累有著更為密切的聯系。因此，護理人員應指導慢性肝病病人合理安排生活起居，勞逸結合不但可以節省體力消耗，而且還有利于改善肝臟循環，促進肝細胞再生，避免出血。病人宜取平臥位并將下肢抬高，不宜采取頭低位，以免影響呼吸功能。臥床休息時須將床欄拉上，并在床欄上加上護墊。以防發生意外。肝硬化病人一旦發生上消化道出血后，精神會過度緊張，可遵醫囑適當地給予鎮靜劑，同時保持周圍環境安靜，避免刺激病人。

4 飲食護理

加強對病人的飲食管理，對消化道出血病人至關重要。合理的飲食，有助于止血，促進康復；反之，飲食不當，可加重出血。根據出血部位及出血量的不同，飲食的要求也不同，食管胃底靜脈曲張破裂出血期間應禁食，出血停止24h后可給予溫涼流質，以后逐漸過渡到半流食、軟食，軟食要富有營養和易于消化，采取少量多餐的進食方式。少量出血、僅有少量黑便或無嘔血者應給清淡、無刺激性流質飲食，出血停止1d～2d漸進高熱量、高維生素流質飲食。進食可增加熱量及營養，補償血漿蛋白的損失，又可以提高胃壁張力，壓迫血管使出血停止，同時還可中和胃酸，保護潰瘍面，使之早期愈合，防止再度出血。對病情嚴重或血氨偏高的病人，應限制鈉和蛋白質的攝入，避免誘發和加重腹水和肝性腦病。出現腹水時，給予低鹽飲食，忌食生冷粗纖維蔬菜，忌食辛辣的刺激性食物及飲料，禁止飲酒，門脈高壓引起出血者服藥時藥物應研碎，以免損傷食管黏膜而出血。病人嘔吐后殘留的積血及異物易為細菌繁殖提供條件，產生異味，并可能誘發或加重出血，應加強口腔護理，采用生理鹽水、朵貝爾漱口液進行護理，保持口腔清潔。

5 心理護理

上消化道出血病人的心理分為抑郁型、恐懼型、焦慮型、急躁型。其中恐懼與出血有關，病人見到嘔血、黑便會產生恐懼、焦慮情緒，護理人員應盡快清除一切血跡，避免惡性刺激，同時安慰、關心病人，讓其保持安靜，耐心細致講解精神過度緊張會加重出血的發生，安靜休息有利于止血，幫助其消除恐懼、焦慮心理，積極配合治療。另外，護士應了解病人對所患疾病的認識程度，適時地滿足病人的各種合理要求，使病人保持積極樂觀的情緒，讓病人的身心得到完全的放松，從而達到縮短病程，促進康復的目的。

6 預見性護理

在搶救上消化道出血病人中應用預見性護理，正愈來愈受到重視。部分消化道大出血病人前3d的脈搏明顯增快，此現象出現早于其他狀，如胃部不適、頭暈、心悸等。脈搏增快機制是因肝內阻力增加，使門靜脈供肝的血液量和氧減少，來自門靜脈的親肝因子和胰高血糖素減少，以及交感神經壓感受的反饋調節，心臟功能發生改變，心輸出量增加，心跳加快。護士在臨床病情觀察和搶救中，加強預見性意識，采取預見性護理措施，在搶救肝硬化合并上消化道出血病人時，可起到降低死亡率，縮短出血時間的重要作用，值得臨床推廣。