脛骨髁骨折５７例臨床療效分析

摘要 目的總結(jié)脛骨髁骨折臨床治療的經(jīng)驗。方法選取2002年10月至2006年6月57例(58個)新鮮閉臺性脛骨髁骨折臨床治療情況(包括手術(shù)和非手術(shù)治療)進行分析。隨訪57例，隨訪時間12～30個月，平均18.3個月。采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標準評定臨床療效。結(jié)果優(yōu)42例(73.7％)，良10例(17.5％)，中5例(8.8％)，差0例，優(yōu)良率為91.2％。結(jié)論正確選擇和運用治療方式以及科學系統(tǒng)康復是使脛骨髁骨折取得滿意療效的關(guān)鍵因素。

關(guān)鍵詞 脛骨髁骨折 非手術(shù) 手術(shù) 療效 分析

脛骨髁骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折愈合情況直接關(guān)系到患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復。選擇適宜的治療方式尤為重要。我院據(jù)骨折的具體情況分別選擇手術(shù)及保守治療，取得較滿意效果，現(xiàn)就我院2002年10月至2006年6月57例(58個)新鮮閉臺性脛骨髁骨折臨床治療情況進行分析。

1 臨床資料

選取我院2002年10月至2006年6月57例(58個)有完整住院病歷及隨訪記錄的新鮮閉臺性脛骨髁骨折進行分析。本組病例中，男43例，女14例。年齡18－64歲，平均年齡37.4歲。左側(cè)39例，右側(cè)18例。致傷原因：車禍傷29例，高處墜落傷15例，砸傷4例，其它傷9例。非手術(shù)治療(主要是手法復位加牽引或外固定)11例。手術(shù)切開復位內(nèi)固定46例。具體骨折情況見表1：

2 治療方法

2．1 手術(shù)治療根據(jù)骨折具體情況分別選擇膝前方中線直切口、前內(nèi)或前外側(cè)切口。對于關(guān)節(jié)面有塌陷的脛骨髁骨折，采用關(guān)節(jié)面下的干骺端開窗。用特制鋼棒向上敲擊以托起關(guān)節(jié)面，骨缺損處取髂骨植骨。副韌帶損傷行修補術(shù)，半月板損傷采用修補術(shù)或切除術(shù)，交叉韌帶損傷4例在骨折復位內(nèi)固定同時將前交叉韌帶固定，2例在脛骨髁間棘處用10號絲線縫合固定。術(shù)后長腿石膏外固定4-6周。

各類型骨折內(nèi)固定及植骨情況：本組骨栓+松質(zhì)骨螺釘9例，單純松質(zhì)骨螺釘7例，T板加L板共17例，T板加松質(zhì)骨螺釘3例，本組術(shù)中同時植骨者23例，均取髂骨植骨。

2．2 非手術(shù)治療 對于髁部無明顯塌陷或塌陷小于5－8mm、側(cè)方移位不超過lem、膝關(guān)節(jié)無側(cè)向不穩(wěn)定的骨折，如干骺端和骨干有重疊畸形，先采用跟骨牽引，矯正重疊畸形，再在x線透視下進行推擠手法復位，分離骨塊或用3mm骨圓針在硬膜外麻醉下經(jīng)皮對骨折塊進行撬撥復位，確認復位后，屈膝30—45°用前后石膏托固定，固定后第3天鼓勵患者進行股四頭肌功能鍛煉，以防止股四頭肌萎縮和膝關(guān)節(jié)僵直。4－6周后拆除石膏，逐行不負重下膝關(guān)節(jié)屈伸活動功能鍛煉功能鍛煉。3-4個月后負重功能鍛煉。

2．3 患膝功能康復鍛煉無論手術(shù)或非手術(shù)治療，術(shù)后功能鍛煉應(yīng)貫穿于骨折治療的全過程，并強調(diào)早期功能鍛煉，防止股四頭肌廢用性萎縮和膝關(guān)節(jié)僵直，早期采用CPM被動鍛煉，中后期采用主動鍛煉，遵循由輕至重、由小到大、由少到多的原則，不可操之過急。

3 結(jié)果

治療結(jié)果見表2。本組采用HSS膝關(guān)節(jié)評分標準[1]評定療效，優(yōu)>-85分，良為70-84分，中為60－69分，差≤59分，本組57例，HSS功能評分平均85.2分，優(yōu)(≥85分)42例，良(70—84分)10例，中(60－69分15例，差(≤59分)0例，優(yōu)良率為91.2％。

4 討論

4．1 治療方式的選擇脛骨髁骨折的治療目的，是恢復膝關(guān)節(jié)面的平整及負重功能，保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和屈伸運動，對于脛骨髁骨折保守治療還是手術(shù)治療早有爭論。隨著內(nèi)固定術(shù)的廣泛開展，手術(shù)治療脛骨髁骨折已經(jīng)被越來越多的應(yīng)用于臨床，但是非手術(shù)治療對于無移位或輕微移位的脛骨平臺骨折亦有其不可替代的優(yōu)勢，如操作簡單，安全可靠，無創(chuàng)口感染危險，損傷的韌帶也可在石膏固定期愈合等。因此，慎重選擇治療方式是直接關(guān)系到患者預后的重要因素。雍宜民認為無移位或輕度劈裂骨折，或壓縮不超過1cm的平臺壓縮骨折，行非手術(shù)治療，年齡較大的患者如合并膝關(guān)節(jié)的退行性改變應(yīng)為手術(shù)禁忌，采用非手術(shù)治療。本組基本上遵循了該原則，對非手術(shù)組的治療效果較滿意。手術(shù)治療是為了使塌陷的關(guān)節(jié)面修復，修復韌帶、切除半月板最大限度地防止畸形及關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的發(fā)生。并且堅強的內(nèi)固定給膝關(guān)節(jié)早期功能練習提供了條件。

4．2 石膏固定為了避免因石膏固定時間長面造成膝關(guān)節(jié)功能障礙，有人主張盡量不用石膏固定或縮短石膏固定期，因為手術(shù)創(chuàng)傷會使膝關(guān)節(jié)周圍軟組織粘連而影響關(guān)節(jié)活動范圍的恢復。另一方面，制動有利于止痛和腫脹的消退；我們適當調(diào)整石膏固定時間，4－6周后拆除石膏，臥床練習膝關(guān)節(jié)伸屈運動，更好地塑造被破壞的關(guān)節(jié)面，促進骨折愈合和關(guān)節(jié)軟骨的修復，防止膝關(guān)節(jié)粘連，取得較好療效。

4．3 脛骨髁骨折的康復鍛煉應(yīng)遵循由輕至重、由小到大、由少到多、早鍛煉、遲負重的原則。太晚骨折雖已愈合但膝關(guān)節(jié)功能卻喪失，太早的不當鍛煉會導致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的降低、延遲愈合等后果。股四頭肌鍛煉對穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)至關(guān)重要，我們主張石膏固定后第3天鼓勵患者進行股四頭肌功能鍛煉及踝趾關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，以防止股四頭肌萎縮和膝關(guān)節(jié)僵直。拆除石膏后由小到大、由少到多的活動膝關(guān)節(jié)，但是第8周后才能進行負重練習。這樣既達到了防止膝關(guān)節(jié)廢用性功能喪失的目的，又不影響關(guān)節(jié)愈合，在臨床取得較滿意療效。