老年人急性梗阻性大腸癌的外科診療（附４２例報告）

摘要 目的：總結老年人急性梗阻性大腸癌外科診療的體會。方法：1998年2007年間收治老年人急性梗阻性大腸癌42例，分析其術前診斷和手術處理的時機和方式選擇，觀察其效果。結果：老年人急性梗阻性大腸癌術前能定性定位確診的幾率低。右半結腸癌急性梗阻均作I期切除吻合術，無手術并發癥，左半結腸癌和直腸癌視具體情況而定。結論：老年患者機體反應差、手術耐受差、并存病多等特點，因此，早期診斷及正確掌握手術時機、選擇手術方式，是提高老年人急性梗阻性大腸癌療效的關鍵。

關鍵詞 梗阻掛大腸癌，老年人 外科診療

大腸癌致腸梗阻是老年人急性腸梗阻的常見原因之一，老年人多伴有其他嚴重疾病和機體免疫力下降，因此在診療上相對困難，診療是否及時、合理，可直接影響療效。我們自1998年－2007年共收治老年人急性梗阻性大腸癌病人42例，現就其外科診治情況分析如下：

1 臨床資料

1．1 一般資料本組42例，發病年齡60－87歲，平均年齡67.3歲，男29歲，女13例。發病時間2－16天。有各類并存病31例，其中高血壓12例，冠心病8例，糖尿病6例，慢性支氣管炎5例。病人人院前均有腹痛、腹脹癥狀，經對癥處理可暫時緩解，伴有不同程度的貧血、消瘦、乏力和粘液血便。

1．2 腫瘤部位盲腸癌5例，升結腸癌7例，結腸肝曲癌12例，結腸脾曲癌5例，降結腸癌6例，乙狀結腸癌2例，距齒狀線5cm左右的直腸癌5例。

1．3 病理類型及臨床分期腺癌22例，粘液腺癌17例，未分化癌3例。DukesA期6例，DukesB期21例，DukesC期12例，DukesD期3例。

1．4 外科治療措施右半結腸切除I期吻合23例，1例因腫瘤無法切除，僅行回腸橫結腸端側吻合術。13例因左半結腸癌及5例直腸癌中，I期左半結腸切除吻合3例，在行腸吻合前均進行腸腔減壓及術中灌洗，13例行Hartmann術，2例行Miles手術。

2 結果

右半結腸癌I期切除吻合術無手術并發癥：左半結腸癌、直腸癌術后并發切口感染3例，切口裂開1例，經相應處理后痊愈出院；左半結腸癌I期切除吻合3例無吻合口瘺發生。本組無圍手術期死亡病例。

3 討論

3．1 老年人急性梗阻性大腸癌的特點多數老年人各組織結構退化以致器官功能低下，反應遲鈍，對疼痛不敏感，且腫瘤生長緩慢，就診時大多已屬晚期，因長期營養消耗，常伴有電解質紊亂、貧血和嚴重低蛋白血癥，同時伴有冠心病、糖尿病、慢性支氣管炎等疾病，本組有31例伴有其它疾病，占73.8％。因此，除了按大腸癌致急性腸梗阻治療原則外，還要考慮老年人生理、病理特點來制定治療方案，同時正確處理并存病。

3．2 診斷大腸癌早期癥狀多不明顯而被忽視，一旦出現梗阻癥狀，多屬癌癥的晚期。因此，只有盡快確診，及時手術切除腫瘤，解除梗阻，才能挽救病人的生命。根據本組資料和我們的體會，以急性腸梗阻入院的老年病人，如有以下情況，應高度警惕為大腸癌所致，在身體條件允許的情況下，盡，決完善各種相關檢查，以利診治，①近期出現大便習慣、形狀、性質改變。②反復排血便或粘液血便。③進行性乏力、消瘦、貧血或伴有低熱者。④無腹部手術史、便秘、腹外疝等腸梗阻誘因而反復出現慢性不全腸梗阻癥狀和體征者。一般可行直腸指檢、大腸氣鋇低張造影或纖維結腸鏡檢查，這對術前明確梗阻部位、病因以及對決定是否手術或選用何種手術方式具有重要意義。但對于病情危急，考慮有絞窄性腸梗阻可能者，則應急診剖腹探查。本組有10例經剖腹探查確診。

3．3 術前準備為提高老年患者的手術安全系數，減少術后并發癥，術前準備必須迅速、有效，具體措施為：①禁食、持續胃腸減壓以減輕消化道負擔。②支持治療：補液、糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，糾正貧血和低蛋白血癥。③積極治療并存的心血管疾病和呼吸系統疾病，改善心、肺功能，控制血糖。④預防性聯合使用廣譜抗生素如頭孢類藥物聯合替硝唑等。術前準備時間不宜過長，一般不超過24小時，期間病人生命體征仍無改善者，應急診手術。

3．4 手術方式選擇老年人急性梗阻性大腸癌的手術目的是：①解除梗阻。②根治性腫瘤切除。③恢復腸道的連續性。右半結腸癌并發梗阻I期切除吻合已經得到大家的共識。我們亦認為，只要病人對手術的耐受能力較好，腫瘤又可以切除，右半結腸癌根治性切除I期吻合術是安全可行的。左半結腸癌致梗阻時，采取何種術式歷來存在爭議。爭議的焦點問題是能否保證I期左半結腸切除吻合術后避免吻合口漏這一嚴重并發癥發生。我們認為，要充分考慮老年病人生理特點，以安全可靠為前提，嚴格掌握這一手術適應癥，如病人符合以下條件者，可行左半結腸癌梗阻I期切除吻合術：①無嚴重并存病，能耐受根治術者。②梗阻時間短，腸管血運好，水腫輕。③術中腸道灌洗滿意。④吻合中符合上空、口正、下通條件。對全身狀況差，合并重要臟器功能不全，感染中毒重，休克或嚴重水電解質及酸堿平衡紊亂，腸道清潔不滿意，對吻合口愈合有疑慮者均行Hartmann術。如手術無法切除腫瘤，或患者全身情況不能耐受腫瘤切除術者，則行腸造口術或捷徑手術。