小夾板超關節固定治療小兒孟氏骨折的臨床觀察

摘要 目的：觀察小夾板超肘、腕關節外固定治療兒童孟氏骨折的療效。方法：對納入治療范圍的57例兒童孟氏骨折根據分型進行手法整復，采用小夾板外超肘、腕關節外固定。結果：57例經隨訪4～12個月(平均8.4月)，優37例，良16例，可4例，劣0例；優良率為91.2％，有效率迭100％。結論：有選擇的使用小夾板外超肘、腕關節外固定治療兒童盂氏骨折，優點突出，操作簡單、安全，功能恢復好，值得臨床推廣使用。

關鍵詞 兒童盂氏骨折 超關節外固定治療 小夾板

孟氏骨折在臨床上較常見，其中又以兒童居多，普遍認為應用手法治療新鮮閉合孟氏骨折是一種有效而簡便的治療措施，但也有報道對小夾板治療孟氏骨折持否定態度。我院骨折室自2006年10月－2008年12月共收治兒童孟氏骨折57例，療效滿意。現總結報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料57例患者均來自2006年10月－2008年12月我院骨折室門診的病人，男36例，女21例；年齡1－14歲，平均7.6歲；左側31例，右側26例；騎自行車跌傷9例，交通事故致傷29例，體育運動中損傷2例，平地行走不慎跌傷5例，自高處跌落致傷12例；其中3例并發橈神經深支損傷，2例合并同側科雷氏骨折(骨骺分離)。傷后就診時間1h－7d。其中外院轉入我院16例。

1．2 診斷標準參照《實用骨科學(第三版)》中的診斷分型標準及分型。其中I型(伸直型)37例，Ⅱ型(屈曲型)5例，Ⅲ型(內收型)13例，Ⅳ型(尺橈骨雙骨折并橈骨頭脫位)1例。

1．3 納入標準符合孟氏骨折診斷標準；新鮮骨折(本研究定為1周內)；閉合性骨折；能經手法復位達到功能對位要求者；自愿接受觀察并能如期復診者。

1．4 本組病例均在無麻醉下行手法整復，復位時根據珍體情況決定先整復脫位或先整復骨折。一般原則是先整復橈骨頭脫位；但為穩定性骨折，可先整復尺骨骨折。以I型為例，整復方法為：患者仰臥，患肢置于半伸直位，助手固定患側上臂，另一手徐徐屈曲患肘至極屈肘位，此時術者感覺到橈骨小頭復位的響聲；在持續牽引及橈骨頭脫位整復還納的情況下，術者一手捏住骨折近端，另一手拇食指捏住骨折遠端，作分骨狀，向掌側徐徐加大成角，當兩骨折斷端推移到適當位置時，使兩骨折斷端作折頂復位手法，使骨折斷端對位。如有向橈側移位及成角，術者用手捏住骨折近端向尺側提位，同時囑握持遠端的助手用力牽引手腕向橈偏，以已復位的橈骨頭為支點，使尺骨遠端向尺側傾斜，從而糾正尺骨身橈側移位。

1．5 固定方法復位成功后，四塊杉樹皮夾板(預先量身定做)超肘、腕關節固定于中立位。三角巾懸吊，Ⅱ型使屈肘90°左右，其余各型屈肘110°左右(肘關節完合伸直時定為0°)屈肘110°位固定2周，將患肢肘關節放至屈肘90°位懸吊固定。

夾板制造是根據患者前臂的長度和周徑，事先用杉樹皮切削而成，掌背側為前臂周徑的1／3。掌側夾板超腕橫紋，超肱骨內髁，背側夾板較掌側稍長，尺側夾板應從尺骨鷹嘴達尺骨莖突；橈側夾板可略短。

1．6 觀察方法整復后復查X線片滿意后，定期調整夾板，并指導患者進行不同階段功能鍛煉，前3周每周復查x片，了解骨折是否有移位；待尺骨愈合后，去除夾板，中藥處洗，并進行追蹤隨。

1．7 療效標準按中國中醫藥行業標準評定。優：骨折及脫位已復位，骨折有連續骨痂形成，已愈合，肘、腕關節屈伸活動正常，前臂旋轉活動正常，外觀無畸形，關節無疼痛；良：前臂旋轉活動受限在15°內，勞累后則有上、下尺橈關節處疼痛；可：骨折對位對線欠佳，有骨痂形成，脫位已復位肘關節屈伸受限在15°以內，前臂旋轉受限在45°以內，偶有上、下尺橈關節處疼痛；劣：橈骨頭未復位，或尺骨骨折不愈合，或傷肢畸形愈合，功能障礙。

2 結果

57例經隨訪4－12個月(平均8.4月)，所有骨折均達骨性愈合。骨折臨床愈合時間最短4周，最長7周，平均5.2周。優37例，良16例，可4例，劣0例；優良率為91.2％，有效率達100％。本組3例伴橈神經深支損傷者1個月內均自行恢復。

3 討論

孟氏(Monteggia)骨折原系指尺骨上1／3骨折合并橈骨間前脫位的一種聯合損傷。后來許多學者對這種損傷做了進一步的觀察和機制研究，使用該損傷概念的范圍逐漸擴大為橈骨頭骨折或脫位合并近端或中段的尺骨骨折。該損傷以兒童和青年多見。

3．1 有報道四認為應先使尺骨復位，有報道推薦先整復橈骨頭脫產位，后整復尺骨骨折；我們依具體情況而定，一般原則是先整復橈骨頭脫位，后整復尺骨骨折；但尺骨為青枝骨折或穩定性骨折，可先整復尺骨骨折。

3．2 固定

3．2．1 超關節夾板：有效的固定是骨折愈合的基本條件。馬氏等人質疑夾板外固定的原因是無法起到固定作用，不能控制旋轉；而旋轉作用在骨折愈合中又是一個極不利因素。郭世紱等辨認為前臂的旋轉功能主要由肱橈關節及上、下橈尺關節完成。本組病例采用小夾板超肘腕關節(主要是下尺橈關節)外固定，如此就避免了前臂的旋轉活動，從而使骨折得到有效固定。

3．2．2 分骨墊：從解剖關系來說，前臂屈肌產生一個弓弦效果，使尺骨骨折復位后產生變短或小橈側成角的趨勢。尺骨的成角或短縮移位，是影響橈骨頭再脫出的重要原因，也是橈骨頭復位后穩定與否的關鍵。所以對尺骨的重疊或成角移位，特別是向橈側的成角移位，必須完全予以糾正，才能消除橈骨頭再脫位的影響因素。分骨墊的應用可限制骨折部再成角；而且有緊張骨間膜，穩定骨折的作用。

3．2．3 壓墊：在橈骨小頭外前側放置壓墊，可以防止橈骨小頭再脫位。根據骨折情況，復位后適當放置壓墊可防止再移位。本組病例觀察顯示，手法整復不能解剖對位的骨折，通過壓墊的后期塑型作用，可很大程度上糾正骨折的殘余移位。

3．2．4 屈曲角度：在治療中，肱二頭肌必須制動于肘關節屈曲位，以上再發生脫位。臨床觀察發現極度屈曲肘關節會阻止前臂血運，我們采用折中處理，固定肘關節于屈曲110°位，既有效防止再發生脫位又避免阻止前臂血運。

3．2．5 固定時間：屈肘位固定2周左右，肱橈關節囊、上尺橈關節及復位后的環狀韌帶等組織已發生纖維連結，肘關節內瘀血已部分消散，此時屈肘90°位橈骨小頭絕大部分已不再前移。遂改屈肘90°位固定。5周左右，大多已骨性愈合，遂解除固定。

3．3 由于固定不當的再移位本組病例中，從外院轉來本院時，拍攝x線片顯示，其尺骨對位情況尚不如外院首次復位后情況。其中，3例因夾板未超腕關節(下尺橈關節)，4例石膏固定，消腫后石膏“寬大”未及時調整石膏。臨床亦有類似報道。

3．4 功能鍛煉遵循動靜結合的治療原則，孟氏骨折復位后，在維持夾板、扁帶、三角巾等固定的同時，分期適當進行功能鍛煉利于骨折愈合及損傷修復。

3．5 神經損傷 孟氏骨折合并橈神經深支損傷并不多見，大多是由于脫位的橈骨小頭擠壓或牽拉橈神經深支所致，進行及早復位，解除擠壓或牽拉后，神經功能往往可自行恢復，一般不必手術探查。本組3例，均為自行恢復。

小兒生機旺成盛，而臟腑嬌嫩，故一般一需口服藥物治療。

本組病例觀察的事實證明，有選擇的使用小夾板外超肘、腕關節外固定治療兒童盂氏骨折，優點突出，操作簡單、安全，功能恢復好，值得臨床推廣使用。