獨具特色的印度農村醫療保障體系

張文鏑

印度是世界人口大國。截至2008年7月,印度人口已達11.480億,其中65歲以上人口占5.2%,農村人口為72%。獨立50多年來,印度政府致力于實行公平的醫療保障政策,逐年加大對農民和城市貧民群體醫療保障的力度,取得了很大成就。主要表現在:人均壽命預期不斷增加,嬰兒死亡率逐漸降低,一些重大傳染病得到有效控制等。這一成就的取得是與印度政府實行以全民免費醫療為基礎的醫療保障制度分不開的。

一、目標為所有國民都享有免費醫療的醫療保障制度

1949年印度通過的第一部憲法明確規定,所有國民都享受免費醫療。免費醫療服務主要由公共醫療體系和農村醫療網提供。公共醫療服務體系包括國家級醫院、邦(州)級醫院、地區級醫院、縣級醫院和鄉級醫院五個層次。①農村醫療網絡由保健站(Sub 搖Center)、初級保健中心(Primary 搖Health 搖Center,簡稱PHCs)和社區保健中心(Community 搖Heath 搖Center,簡稱CHCs)三級構成。

農村三級醫療網絡起源于1951年政府發起的“社區發展規劃”。通過這一規劃,印度政府加強了農村基礎醫療設施建設,興建了包括142655個保健站、23109個初級保健中心和3222個社區保健中心的龐大農村醫療服務體系。②

保健站設男女保健員各一名,負責母嬰健康、計劃生育、預防接種和發放藥品。每個保健站負責鄰近村莊3000至5000個村民的保健服務,所需資金由印度家庭福利部提供。

初級保健中心由邦(州)政府負責建立和維持,一般是每2萬至3萬農民設一個,為他們提供治療、預防、家庭福利等醫療保健服務,每個保健中心還負責對6個保健站的監管工作。初級保健中心是農村衛生保健的基石,是農村病人第一個投奔之所,是維護社會和經濟穩定的基礎。它構成了第一層次病人和醫療單位接觸和聯系的國家衛生系統,使醫療服務盡可能接近人民的生活和工作。

社區保健中心也是由邦(州)政府負責建立和維持,每10萬農民配備一個社區衛生中心,配有完善的醫療設備和充足的醫護人員,它是4個初級保健中心的上級轉診醫院。③

為保證醫療質量,優質的醫生服務是關鍵。雖然近年來印度醫生的數量不斷增長,由1981年2543人擁有1名醫生上升到2004年的每1645人擁有1名醫生。但據最近的《時代周刊》援引布魯金斯學會的報告說,在印度80%的農村醫生“沒有正式資格。他們有的甚至沒有高中畢業文憑。”還有相當一部分受過良好教育的醫生甚至護士,因為收入的關系到國外求職。在美國,有38%的執業醫師和牙醫來自印度。在英國,越來越多的移民優秀醫生甚至引發了英國的醫療就業競爭,其中參與競爭者包括來自印度的助產士、藥劑師和其他護理人員。據統計,印度護士相比1981年1199人擁有1名護士,下降至2004年每1230人擁有1名。醫護人員的流失成為近年來困擾印度農村醫療發展的問題。鑒于在本土受過高等教育的醫生受薪酬的誘惑移居富裕國家的情況無法控制,有相當一部分專家提出要建立有效的限制制度,防止優秀醫生流失。但印度至今沒有制定任何法規限制優秀醫生離開印度。

為確保農村醫療人員的數量,印度政府將醫生的退休年齡延長到65歲,將錄取醫生的權力下放到區級政府,提高農村醫生待遇。比如:農村醫院可以高薪雇用醫生;初、高級住院醫生要到初級保健中心和社區保健中心任職一定時間,以提高技術水平;同時政府為初級保健中心和社區保健中心的醫生和主要工作人員提供住宅和充足的住房補貼;在初級保健中心服務的醫生可以享受持續的醫學課程;各級學校優先錄取在農村服務醫生的子女等等。④2009年2月4日,印度勞動和就業部部長奧斯卡·費爾南德斯向媒體表示,印度將開設15個培養農村醫生的醫學院,以改善農村缺少醫生的現狀。

2005年,印度政府頒布了新的“國家農村健康計劃”,該計劃的目標在于通過農村三級醫療網絡,為廣大農村人口提供公平的、負擔得起的、優質的衛生保健服務。印度政府在“十一五”計劃中特別強調要促進社會公平正義。計劃中規定將公共醫療支出從占印度國內生產總值的0.9%提高到2%—3%,各省和邦對公共醫療的預算投入至少每年要提高10%,用以支持農村衛生保健的各項支出。中央政府的資金直接下發到各邦(州)政府,政策還向一些重點扶持的落后省份傾斜。

“國家農村健康計劃”在村鎮設置50萬名“值得信賴的女性社會醫療積極分子(ASHA)”。在18個健康指標低、公共醫療設施不完備的省,平均每位積極分子負責1000名村民,以提高衛生保健的可利用性和可及性。這些積極分子是經過培訓的社區志愿工作者,由村務委員會選出并對之負責。其主要任務是,加強社區機構醫療供給、生育服務和嬰兒照料、預防飲水傳染病和別的傳染病、營養和衛生設施建設等。⑤按照該計劃,病人可以免費得到醫生的診治和基本的常用藥,即便遇到重大疾病需要輸血或手術,患者也只需擔負5%左右的費用。如果病人生活在規定的貧困線以下,還可以獲得“全國健康優惠基金”的全免費治療。⑥該計劃敦促各村委會為自己所在村制定衛生保健計劃;制定跨區域的衛生、飲水、營養等保健計劃;并為中央、省、縣、衛生管理提供技術支持。

在推廣“國家農村健康計劃”的過程中,印度政府實行透明、監督的制度管理體系,定期公布各類保健中心及醫院的運行狀況及相關信息,并考慮實行管理問責制,提高人力、物力資源的使用率。2005—2006年度印度政府用于農村公共健康事業的總資金投入約24億美元。

由于農村醫療條件的限制,印度政府提倡醫院努力發揮印度傳統醫藥的作用,積極使用印藥,在農村建立草藥中心,對那些醫院不能免費提供的藥物,鼓勵病人使用印度草藥替代,降低窮人的治療費用。在使用傳統醫療手段方面,印度醫院還采用瑜伽、天然療養、順勢療法、尤納尼治療、指壓療法甚至中醫針灸治療,彌補現代醫療治療的不足。

二、積極發展農村醫療保險

多年來,印度政府認識到因為疾病導致的貧困問題是急需解決的社會問題,在連續十一個五年計劃中都提到要提高農村醫療保障水平,解決農村人口看病問題。為了讓印度國民,特別是居住在農村的貧困人口、婦女和兒童能夠享受到高質量的醫療服務,印度政府十分重視發展覆蓋弱勢群體的醫療保險制度。最早,適用農村人口的保險主要有非政府組織和團體保險基金。團體保險基金的對象主要是農民和城市貧民。基金的來源包括病人繳納的費用、政府的專項補助和大公司、非政府組織的捐款等。但此類保險的覆蓋率較低,約占總人口的2.8%—4.7%。近年來政府積極探索醫療制度的創新,為農戶推出了農產品加工企業合同農戶向保險公司集體投保、非政府組織為成員設計保險項目向保險公司投保的健康福利項目,以應對發病率較低但醫療費用較高的大病風險。

在印度,醫療保險都是由購買者自愿購買。在公共部門,私人保險是由印度保險總公司(General 搖Insurance 搖Corporation)和生命保險總公司(Life 搖Insurance 搖Corporation)提供。印度保險總公司有四個子公司,分別是國家保險公司(National 搖Insurance 搖Corpor-

ation)、新印度保險公司(New 搖India 搖Assurance?搖Company)、東方保險公司(Oriental 搖Insurance ?搖Company)和聯合保險公司(United 搖Insurance 搖Company)。這些公司提供的保險產品主要包括基本醫療、大病醫療、癌癥醫療保險等。其中,參加人數較多的是1986年引入的醫療申請保險(Mediclaim),覆蓋了5歲到80歲的人群,5歲以下3個月以上的兒童和他們的父母一起投保。醫療申請保險主要是住院治療和住家治療保險,保費是按照年齡和保險額(從15000盧比到500000盧比)來計算的。1995年至1996年,參加醫療申請保險的人有一半獲得了保險費補償。隨后,在2001年又有720萬人參加了醫療申請保險。在印度,還有一種專門輔助窮人的住院和居家醫療保險,成年人一年只要繳納70盧比,他們25歲以下子女繳納50盧比,一旦生病住院,就可得到高達每人每年5000盧比的保險給付。如果全家加入住院和居家保險的話,只需要繳納70%的保費。⑦

為了進一步提高農村居民的醫療保險普及率,印度政府于1999年通過了《印度保險管理發展法案》,該法案允許醫療領域向私人保險公司和外國保險公司開放市場,外國投資者可以在印度的保險公司中持有股份,但不能超過26%。⑧2000年印度保險監管和發展當局(IRDA)頒布《關于保險人對農村的責任》,規定開展農村保險業務的數量和比重,從2001年起,各保險公司開展農村保險的保單數和農村保單占比(即農村保單/全部保單)分別不得低于這樣的標準:第一年5000份,比重為7%;第二年7000份,比重為9%;第三年10000份,比重12%;第四年15000份,比重為14%;第五年及以后20000份,比重為16%,以促使其照顧弱勢群體。目前,印度各保險公司在農村已經開展了普遍的銷售網絡,私營的保險公司與國有銀行和農村專業金融機構,如地區農業銀行(RRBS)合作,利用地區農業銀行擁有的廣泛分支機構,擴展服務渠道。印度政府對這些保險公司進行強制登記,定期對其服務進行評價,控制質量,以保證他們的服務水平。

在政府的推動下,傾向于農村低收入家庭的醫療保險逐漸豐富。1995年10月,世界銀行會同印度政府在旁遮普省發放醫療豁免卡。廣大低收入患者可以憑借政府發放的醫療豁免卡就醫,有150多個公共醫療機構根據病人的醫療花費情況對其進行醫療費減免。2002年,在卡納塔克邦私營保險公司亞沙斯維尼(Yashaswini)推出了針對農民的外科手術保險計劃,農民只要支付60盧比(1.5美元)就可參保。2008年,印度政府發起了新的針對窮人的國民健康保險計劃,窮人只要在專門的醫療卡上存上1美元,就可以得到700美元的醫療保費,在公立醫院和私營醫院都可以使用。家庭只要支付1美元就可以得到至少100美元的醫療保費,約150萬人已報名,并且計劃在逐漸擴大。

三、重視發揮私營醫院的醫療保障作用

為彌補公共醫療系統的不足,印度政府鼓勵私營醫療機構提供醫療保健服務。這些私營部門形式多樣,包括自愿組織、非營利組織、信托公司、獨立的專家服務、診斷服務、醫療藥品商店等。政府對私營醫院的管理較為松散,只在德里和孟買的保健之家設立了管理條例,其他類似的醫療機構并沒有嚴格的管理規定。雖然專業協會制定了相應的行業自律規定,但對于相當一部分沒有加入協會的醫生,也就不能形成有效的約束。政府對私人執業醫生的管理和限制也很少。這些自由放任的政策,在一定程度上刺激了醫生自由選擇醫院,也帶動了私營醫療部門的發展。如今,越來越多的印度醫生選擇去私營部門工作。私營部門已經占印度衛生系統的77.4%。2002年有大約70%的醫療支出是在私人醫院,全國有60%-79%的執業醫師在私營醫院工作。

印度私營醫療部門的迅速發展還和政府的扶植政策密切相關。針對公立醫院出現的缺少醫生、就醫環境較差、怠工等問題,印度政府提出要通過發展私營醫院來緩解窮人就醫難。為了鼓勵私營醫院為窮人服務,“十一五”計劃提出了免稅和土地換服務的政策。凡是為窮人和農民提供廉價醫療服務的私營醫院,在稅收上都給與減免,政府專門拿出土地以優惠價出讓給私營醫院,以換取這些醫院免費對窮人和農民的醫療保健。減免進口醫藥和器械關稅。政府支付一部分專門為窮人服務的私營醫療部門醫生的工資。

利用非政府組織、大公司的資金發展醫療部門也是印度政府近年來推出的一項重要舉措。世界銀行以及世界上一些知名大醫藥公司紛紛在印度開展醫療贊助計劃,對這些組織和大公司的準入放開在一定程度上也緩解了印度醫療資源的緊缺。

據世界衛生組織2000年的報告顯示,印度醫療系統的性能表現在全球191個國家排名第112位,中國排在第144位。按照蘭德公司的研究,這一結果首先是與印度私營醫療部門的相對發達有關,其次是印度在藥品價格管制也相應地更趨向于市場化。根據世衛組織1997年對191個國家衛生籌資公平性的排名,印度位列第43位,中國排名188位。這與印度農村醫療服務網絡十分健全密不可分。由于私營醫療的活躍與發達,政府能集中投入增加衛生服務公平性的部門,尤其是農村衛生部門。大多數農民最基本的醫療需求能夠在農村醫療服務機構中得到滿足,而私立醫院公平競爭的市場環境較成熟,滿足了較高層次的醫療服務需求。由于印度私營醫院就醫環境、一些專科醫療水平幾乎達到世界先進水平,加上醫療費便宜,近年來,來印度“醫療旅游”的外國人人數正在以每年15%的速度遞增。私人醫院的發達與政府對公立醫院的投入,保證了投入與服務的公平性。

注釋:

①③④馮國忠、吳紅雁:《印度醫療保障體制主要內涵及對我國的啟示》,《上海醫藥》2007年第5期。

②Bendapudi 搖Arunima:《印度農村醫療的現狀與對策》,姚振軍譯,《醫學與哲學》2007年第8期。

⑤Bendapudi 搖Arunima:《印度農村醫療的現狀與對策》,姚振軍譯,《醫學與哲學》2007年第8期;張奎力:《印度農村醫療衛生體制》,《社會主義研究》2008年第2期。

⑥張奎力:《印度農村醫療衛生體制》,《社會主義研究》2008年第2期。

⑦⑧左學金、潘光、王德華:《龍象共舞》上海社會科學院出版社。

作者系中央編譯局馬列主義文獻信息部副編審

責任編輯:周奕韻