２００９年執業助理醫師考試技能拓展訓練

病歷分析

病史摘要：患者，男，45歲，間斷雙下肢水腫2年，伴乏力、頭暈2個月。

近2年無明顯誘因間斷出現雙下肢水腫，夜尿2～3次，其間測血壓波動于140～150／90～100mmHg，未曾就醫治療。2個月前漸出現乏力、頭暈、惡心、食欲減退。無發作性頭痛，尿量正常，睡眠可，體重無明顯下降。既往史：幼時患“腎炎”，有風濕性關節炎史。無高血壓病家族史，無藥物過敏史。

查體：T 36.5℃，P 82次／分，R18次／分，BP155／105 mmHg，神志清楚，貧血貌，淺表淋巴結不大，眼險無水腫，鞏膜無黃染，心肺未見異常。腹平軟，肝脾肋下未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙踝部可凹性水腫。

輔助檢查：血常規Hh 83 g/L，網織紅細胞1.1％，WBC 6.5×10⁹／L，P1t95×10⁹/L；尿常規蛋白(++)，糖(-)，RBC 6～8個／HP，Scr 309.4μmmol／L，總膽固醇5.8mmol／L。

要求：根據以上病史摘要，請將初步診斷及診斷依據、鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上

一、初步診斷及診斷依據

(一)初步診斷

1慢性腎小球腎炎

2慢性腎功能不全氮質血癥期

(1)腎性高血壓

(2)。腎性貧血

(二)診斷依據

1腎炎綜合征的臨床表現：水腫、高血壓、血尿、蛋白尿

2腎功能衰竭的臨床表現：夜尿增多，消化道癥狀，血肌酐、BUN增高

3血紅蛋白降低

4既往“腎炎”病史

二、鑒別診斷

1原發性高血壓病

2繼發性腎炎

3巨幼細胞貧血

4缺鐵性貧血

三、進一步檢查

1肌酐清除率

2監測尿蛋白

3腎B超

4血電解質、血鈣、磷、血氣分析

5免疫學檢查：抗核抗體譜，補體，免疫球蛋白

6胸片、心電圖

四、治療原則

1一般治療：休息、防治感染及避免使用腎毒性藥物

2飲食治療：低鹽、高熱量、優質低蛋白飲食

3糾正水、電解質、酸堿失衡

4積極控制血壓

5糾正腎性貧血

放射線片的識別

病史：患者，女，23歲，發熱伴咳嗽2天。

備選答案：A右下肺肺炎

B右肺紋理增強

C正常胸部平片

D右下肺腫瘤

答案C

[診斷依據]

1兩肺紋理清晰

2兩側肺野透過度正常

3心影大小、形態如常，主動脈未見異常

4兩膈面光整，肋膈角清晰銳利

綜合筆試試題聯想

生理學(1)

1O₂跨膜轉運形式

A單純擴散√

B易化擴散

C主動轉運

D出胞

E入胞

[試題聯想]

細胞膜跨膜轉運方式：

單純擴散如O₂、CO₂、尿素等。

易化擴散借助細胞膜上的載體或通道幫助。

主動轉運逆濃度梯度或電位梯度進行物質跨膜轉運過程。需要細胞膜上的離子泵參與。

入胞和出胞大分子物質進出細胞必須入胞和出胞完成。

[知識擴散]

葡萄糖跨膜轉運形式：易化擴散。

鉀離子通過離子通道的跨膜轉運過程屬于：易化擴散。

鉀離子從細胞外進入的細胞內，或鈉離子從細胞內進入的細胞外屬于：主動轉運。

2有關鈉泵的敘述，錯誤的是

A是細胞膜上的鑲嵌蛋白質

B具有ATP酶的活性

C是逆濃度梯度或電位轉遞梯度

D當細胞外鈉離子濃度增多時被激活√

E當細胞外鉀離子濃度增多時被激活

[試題聯想]

鈉-鉀泵是鑲嵌在細胞膜上的蛋白質，是最重要的離子泵。

鈉-鉀泵，具有ATP酶活性，每分解1分子ATP可將3個Na⁺移出膜外，同時將2個K⁺移入膜內，維持膜內外Na⁺、K⁺的不均勻分布(主動轉運)。

當細胞內Na⁺濃度升高時，或細胞外K⁺濃度升高時，激活鈉泵。

3有關鈉泵說法錯誤的是

A具有ATP酶的活性

B鈉離子與鉀離子逆濃度差轉運

C是一種主動轉運

D膜內外離子濃度不均勻分布，是神經和肌肉細胞興奮性的基礎

E生理情況下，分解1分子ATP，移出2個鈉離子，移入3個鉀離子√

4衡量組織興奮性高低的指標是

A閾電位

B閾值√

C刺激強度變化率

D反應的快慢

E動作電位的幅值

[試題聯想]

引起組織興奮的最小刺激強度，稱為閾值。閾值可作為衡量組織興奮性高低的指標。閥值與組織興奮性之間的關系成反變關系，閾值增大表示興奮性下降，反之，興奮性升高。

[知識擴散]

組織興奮性高則閾值低，組織興奮性低則閾值高

5靜息電位接近于

A鈉平衡電位

B鉀平衡電位√

C鈉平衡電位與鉀平衡電位之和

D鈉平衡電位與鉀平衡電位之差

E鋒電位與超射之差

[試題聯想]

靜息電位是指細胞在靜息狀態下，存在于細胞膜兩側的電位差。靜息電位的產生主要是K⁺外流形成，所以，靜息電位又稱為K⁺平衡電位。

6關于動作電位錯誤的是

A靜息時鈉離子通道關閉

B是鈉離子平衡電位

C是鉀離子平衡電位√

D膜內電位不停留在正電位，很快出現復極相

E復極化時電壓門控性鉀離子通道開放

[試題聯想]

動作電位是指可興奮細胞膜受到刺激后，在靜息電位的基礎上，膜電位發生迅速的可擴布的一過性的波動。

動作電位上升支(去極相)主要是Na⁺內流形成，所以稱Na⁺的平衡電位。

動作電位下降支(復極相)是K⁺順梯度快速外流形成。

7神經細胞的閾電位是指細胞膜對

AC1-通透性突然增大的臨界膜電位值

BK⁺通透性突然小的臨界電位值

CMg²⁺通透性突然增大的臨界膜電位值

DNa⁺通透性突然增大的臨界膜電位值√

ECa²⁺通透性突然減小的臨界膜電位值

[試題聯想]

閾電位是指細胞膜對

Na⁺通透性突然增大的臨界膜電位，或者是引起動作電位產生的臨界膜電位。

8動作電位的傳導特點是

A相對于突觸傳遞易疲勞

B易受內環境因素影響

C衰減性

D非“全或無”式

E雙向性√

[試題聯想]

動作電位的特征為：①具有“全或無”現象；②不重疊性，連續發生的多個動作電位不發生融合，呈脈沖式傳導；③雙向傳導；④不衰減性傳導，即動作電位的幅度不隨傳導距離的增加而改變。

9當細胞膜內的靜息電位負值加大時，稱為膜的

A極化

B超極化√

C復極化

D反極化

E去極化

[試題聯想]

極化：靜息電位時細胞膜電位呈外正內負的狀態。

去極化：靜息電位負值(絕對值)減小。

超極化：靜息電位負值(絕對值)增大。

10機體內環境是指

A體液

B細胞內液

C細胞外液√

D血液

E組織液

[試題聯想]

內環境：細胞生活的環境——細胞外液。

穩態：維持內環境理化性質相對恒定的狀態。穩態是一種動態平衡狀態。

[知識擴散]

機體內環境的穩態是指細胞外液的物理、化學因素保持著動態平衡。

穩態是指內環境理化性質相對穩定。

病理學

1患者，男，50歲，30年吸煙史，支氣管鏡活檢可見鱗狀上皮和支氣管腺體，此種病理變化屬于

A支氣管黏膜化生√

B支氣管黏膜肥大

C支氣管黏膜增生

D支氣管鱗狀細胞癌

E支氣管腺癌

[試題聯想]

化生的原因是：環境因素的改變。(慢性炎癥)

化生通常發生在同源性細胞之間：上皮細胞之間或間葉細胞。

被覆上皮的化生最常見的是：鱗狀上皮。

腺上皮比較常見的化生是：腸上皮化生。(小腸與大腸上皮)

[戰題舉例]軟組織中出現骨和軟骨組織，應考慮是

A再生性增生

B過再生性增生

C內分泌性增生

D組織的化生√

E腫瘤組織

[試題聯想]

化生的本質是：適應。

屬于組織適應性改變的形式有：萎縮、肥大、增生、化生。

[試題舉例]

屬于組織適應性改變的是

A萎縮√

B細胞內脂肪沉積

C玻璃樣變性

D壞死

E壞疽

[試題聯想]

腸上皮化生是癌前病變之一。

[試題舉例]

不屬于癌前病變的疾病是

A黏膜白斑病

B子宮頸糜爛

C乳腺纖維腺瘤√

D結腸多發性息肉

E慢性萎縮性胃炎

2下列哪項屬于組織的損傷性改變

A萎縮

B變性√

C增生

D肥大

E化生

[試題聯想]

細胞損傷的最常見、最重要的中心環節是什么?缺血缺氧。

缺血缺氧可引起損傷的機制?細胞膜損傷；細胞膜ATP鈣泵和鈣離子通道障礙；活性氧類的強氧化作用。

缺血缺氧為什么會引起損傷而不是適應?超過組織和細胞的適應能力后發生損傷(時間、強度、遺傳性、適應性等有關)。

損傷的形式有哪些?可逆性與不可逆性

[試題舉例]

由于物質代謝障礙，在細胞內或間質中出現了異常物質或正常物質數量顯著增多稱為

A壞死

B增生

C變質

D變性√

E化生

[試題聯想]

細胞漿內出現大小不等，圓形均質紅染物質的病變，見于

A纖維化腎小球

B瘢痕組織

C高血壓病時細動脈

D動脈粥樣硬化的纖維斑塊

E慢性腎小球腎炎時腎小管√

均質紅染物質還形成：Rusell小體：漿細胞內Malloy小體：肝細胞內均質紅染物質還可見于瘢痕——結締組織動脈粥樣硬化——纖維斑塊內緩進型高血壓——細動脈，此為玻璃樣變。

[試題舉例]

血管壁的玻璃樣變性主要發生在

A緩進型高血壓時的微、小動脈√

B緩進型高血壓時的中動脈

C緩進型高血壓時的大動脈

D急進型高血壓時的微動脈

E急進型高血壓時的小動脈