基層哮喘防治中存在的問題及對策

張紅艷　馬正海

我國目前至少有2000萬哮喘患者，患病率0.5％～5.29％。隨著1994年全球哮喘防治創議(GINA方案)的制定，我國經過對GINA方案的多次修訂，中華醫學會呼吸病學分會于2008年再次發表了我國的《支氣管哮喘防治指南》，使哮喘病的診斷、防治、科研及管理取得了很大進步。然而，在基層醫院仍存在有一定代表性的問題。

診斷方面

誤診情況哮喘的診斷雖然有著典型的臨床癥狀和體征，但當支氣管平滑肌收縮不嚴重，氣流受阻不顯著時，可沒有明顯的喘息癥狀，兩肺聽診也不一定能聞及哮鳴音，但患者可出現支氣管激惹現象，表現為反復咳嗽。據調查，有6％的支氣管哮喘，開始時是以頻繁的咳嗽為主要表現，或時常感到胸悶，并無喘息癥狀。此類患者被稱為咳嗽變異性哮喘，臨床極易誤診為上呼吸道感染、支氣管炎而延誤治療。

用藥方面

糖皮質激素糖皮質激素使用不足。因吸入糖皮質激素起效緩慢，需長期規律吸入≥1周才開始有效，最佳作用需要連續應用≥3個月才能達到，短期使用療效很難顯現，因此其有效性受到很多患者的質疑；加之此類藥物一般價格昂貴，致使很多患者不能堅持使用而半途而廢，影響了其在哮喘長期防治中的使用。

還有一種現象就是“激素恐懼癥”，因為對激素的偏見，將激素的不良反應過分夸大，不僅患者及其家屬避之惟恐不及，就連醫生對激素也有抵觸情緒，從而在哮喘重度發作時沒有及時給予激素而導致患者死亡，或在哮喘慢性持續期未給吸入型激素控制病情而使哮喘遷延不愈。

糖皮質激素的濫用哮喘重度發作時，《支氣管哮喘防治指南》推薦短期靜脈予大劑量琥珀酸氫化可的松或甲基潑尼松龍，無糖皮質激素依賴傾向者，可在短期(3～5天)停藥；有激素依賴傾向者應延長給藥時間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。

而許多基層醫院習慣在哮喘發作時使用地塞米松，并且無規律、長時間地使用，用后也不逐漸減量而是突然停藥，最后出現高血壓、糖尿病、骨質疏松和。腎上腺皮質功能低下等不良反應。

地塞米松抗炎作用較強，但由于血漿和組織中半衰期長，對腦垂體一腎上腺軸的抑制時間長，不良反應較大，故應盡量避免使用。

糖皮質激素吸入方法不當

激素局部吸入的方法有定量氣霧劑(MDI)、干粉吸入劑和持續霧化吸入，以定量吸入氣霧劑(MDI)為最常用。吸入的糖皮質激素大部分沉積在咽部或吞咽到胃腸道，僅10％～20％吸入氣道，約4％隨呼吸呼出體外，部分沉積在下呼吸道發揮局部抗炎作用，也有一部分經肺吸收入血。激素吸入療法的療效與吸入劑量呈正相關，美國心肺血液學會和哮喘專家組推薦中度哮喘病人的吸入劑量是300～600μg／日，重度哮喘每日最高吸入量為1200μg，然而在門診慢性患者中吸入激素使用方法不正確者>50％，從而影響了藥物的療效。MDI使用需要吸氣時同步噴藥，醫務人員應認真指導和定時檢查使用的方法，才能保證療效。

β₂受體激動劑β₂激動劑使用過度：速效β₂激動劑因其舒張支氣管作用迅速，故在哮喘急性發作時給吸入或靜脈使用。

在基層常見的一種現象是在哮喘的慢性持續期仍長期、反復、大量吸入短效β₂受體激動劑，然而療效卻是不斷降低，表現為臨床耐藥現象。這是因為長期反復應用短效β₂受體激動劑，可引起β₂-受體功能下調和氣道反應性增高。

故這類藥物應按需間歇使用，不宜長期、單一使用，也不宜過量應用，否則可引耐藥，并引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等嚴重不良反應。

對慢性持續期的患者，應根據情況指導其使用長效β₂受體激動劑。

β₂激動劑使用不及時：實踐中還有一種比較常見現象是在哮喘急性發作期未給予速效β₂受體激動劑，而只給予吸入性激素等長期控制藥物。因為吸入性激素多是在用藥1周以后才開始起效，從而導致哮喘癥狀不能快速有效緩解。

另外，在搶救重度哮喘發作病例時，還存在用藥的先后次序問題。此時患者的支氣管平滑肌極度痙攣，吸入的藥“霧”難以達到有效濃度。應先用β₂受體激動劑使痙攣的支氣管快速、有效地擴張，然后再用抗炎藥物，必要時考慮靜脈給藥。

針對上述存在的問題，臨床醫生應指導患者適時、適量、正確地使用好β₂激動劑。

病情的判斷、評價方面

《支氣管哮喘防治指南》根據哮喘發作時的嚴重程度分4級：從間歇發作、輕度持續、中度持續到重度持續。在每一級別中，均有明確臨床癥狀和肺功能(FEVI、FVC和PEF)的評估指標，根據各項指標綜合判斷病情分級，再根據分級明確具體用藥劑量，制定長期治療方案，根據病情評估情況決定是升級或降級治療。

但是，很多基層醫院的醫生并未認識到這一點。呼吸科沒有為患者準備峰流速儀及肺功能儀，在診療中無從判斷患者氣道狀態及肺功能，也無法判斷治療后的恢復情況，僅憑經驗來用藥，使用藥物不規范成為影響哮喘預后的重要因素。

因此，應提高醫生及患者對肺功能檢查重要性的認識，以便科學正確地評估病情及療效。

哮喘的教育管理方面

目前，我國的哮喘防治現狀與WHO所提出的哮喘患者長期控制目標和GI-NA方案的目標還有較大的差距。我國的哮喘長期規范治療比例非常低，患者對病情重視不夠，對哮喘是慢性呼吸道炎癥認識不足，沒有長期用藥的思想準備，在治療中病情稍有好轉便自行減量或停藥，甚至對病情采取放任態度。大多數患者只是不斷地接受急性發作時的治療，緩解期的預防性治療很少進行或不規則用藥，使得哮喘不能得到長期完全控制。

針對上述情況，應教育患者與臨床專科醫生密切合作，由專科醫生為每位患者進行個體化的哮喘管理，建立病例檔案，制定長期治療計劃，通過各種渠道對哮喘患者進行哮喘知識的宣傳、教育。這樣才能在醫生指導和患者自我管理教育的基礎上，進行長期控制哮喘。

實踐表明，哮喘患者的教育和管理是哮喘防治工作中十分重要的組成部分。