宮腔鏡在宮腔異物取出術(shù)中的應(yīng)用

頓彩虹

資料與方法

臨床資料2007年8月～2008年8月診治早、中孕流產(chǎn)及困難取環(huán)后，臨床或超聲懷疑宮內(nèi)有異物殘留的患者20例，年齡28～38歲：早孕流產(chǎn)13例，中孕流產(chǎn)6例，困難取環(huán)1例。16例表現(xiàn)為不規(guī)則或持續(xù)陰道流血，2～4個(gè)月；3例表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)，繼發(fā)不孕；1例外院困難取環(huán)后2個(gè)月，陰道淋漓出血，繼發(fā)腹痛。均作超聲檢查探及宮腔內(nèi)有異常回聲，17例曾行刮宮術(shù)(1～3次)，3例直接行宮腔鏡檢查。16例清宮后送病理檢查診斷為胎盤絨毛，其余3例刮出組織為正常子宮內(nèi)膜組織。刮宮及取環(huán)后超聲檢查宮腔內(nèi)仍有異常回聲。

手術(shù)設(shè)備Olympus宮腔鏡診斷系統(tǒng)，循環(huán)式膨?qū)m機(jī)及監(jiān)視、取像系統(tǒng)，用5％葡萄糖作為膨?qū)m介質(zhì)，宮腔壓力12～20kPa。

手術(shù)方法術(shù)前4小時(shí)給予陰道放置米索前列醇片400μg，有利于宮頸擴(kuò)張。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒陰道及宮頸后，以Hegar依次擴(kuò)張宮頸至7～7.5號(hào)擴(kuò)宮器，連接宮腔鏡診斷系統(tǒng)，置入電視宮腔鏡觀察，依次觀察宮頸、宮腔形態(tài)、內(nèi)膜及輸卵管開口，并觀察宮腔異物的位置、大小，如有肌瘤，應(yīng)注意肌瘤與異物之間的關(guān)系，定位后，把異物鉗從操作孔伸入，鉗住異物，左右輕搖使異物與宮壁松動(dòng)后，與鏡頭一起緩慢退出宮頸，取出異物，取出物均送病理檢查。如遇長形骨類的異物，需順縱軸鉗取；若殘留的胎盤已機(jī)化或植入的，則用電切環(huán)直視下取出，注意分清界線，勿損傷宮壁肌層。術(shù)畢再次檢查確定無宮內(nèi)殘留，并給予抗生素及宮縮劑預(yù)防感染和減少出血。

結(jié)果

20例宮內(nèi)異物均順利取出，術(shù)后超聲檢查均未提示殘留，宮腔鏡下發(fā)現(xiàn)胎盤絨毛及壞死組織17例，胎兒骨骼(主要為短骨)2例，1例為部分金屬節(jié)育環(huán)斷端殘留，合并宮腔粘連3例，并同時(shí)行粘連松懈術(shù)。異物取出后，粘連重者給予倍美力片2.5mg口服，周期治療3個(gè)月，術(shù)后隨訪3～6個(gè)周期，月經(jīng)均恢復(fù)正常。宮腔鏡診斷與病理診斷符合率100％。

討論

宮內(nèi)異物常見的是宮內(nèi)節(jié)育器、殘留的胎骨、機(jī)化的胎盤組織。不全流產(chǎn)或妊娠物殘留及骨片殘留是早、中期流產(chǎn)后的常見并發(fā)癥，這與人工流產(chǎn)時(shí)操作不認(rèn)真、術(shù)后檢查不仔細(xì)、子宮本身異常、剖宮產(chǎn)后胎盤絨毛與子宮壁粘連緊密等多種因素有關(guān)，臨床表現(xiàn)為術(shù)后不規(guī)則或者持續(xù)陰道流血，嚴(yán)重者導(dǎo)致貧血、感染，如為胎兒骨骼，則可起到宮內(nèi)節(jié)育器的作用而導(dǎo)致不孕。

傳統(tǒng)的治療方法均在確診或懷疑有妊娠物殘留后，行刮宮術(shù)，甚至在超聲引導(dǎo)下清宮，但有時(shí)也難以徹底取凈，殘留時(shí)間越長，刮宮取出越困難，且反復(fù)刮宮對宮壁造成更大的損害，如宮腔粘連、子宮穿孔、繼發(fā)閉經(jīng)等。

宮腔鏡下不同殘留物的特征：殘留胎盤絨毛在宮腔鏡下的特征表現(xiàn)為黃色、棕黃色，這與流產(chǎn)后絨毛在水中漂洗后的白色、棉絮狀表現(xiàn)不盡相同。其原因是殘留絨毛在宮內(nèi)時(shí)表面有陳舊性血液沉積，含鐵血黃素反光所形成。胎兒骨骼表現(xiàn)為白色、象牙白色，近似透明的條狀物，反光強(qiáng)，有時(shí)可見小梁狀結(jié)構(gòu)。其他壞死組織表現(xiàn)為暗紅色、紫色的條帶狀結(jié)構(gòu)。

因此，對早、中孕流產(chǎn)及困難取環(huán)后，超聲提示子宮內(nèi)異物殘留時(shí)，應(yīng)首選宮腔鏡檢查及治療。