腦血管病恢復期血壓管理策略

余振球

卒中降壓存在特殊性。腦循環的特點奠定了在某種情況下降壓治療的特殊性。理想降壓需要個體化，首先需分清患者血壓增高是持續性還是暫時性的改變，其次要了解患者是否有高血壓病。短暫性血壓增高無需采取干預血壓的措施，主要是對癥處理。若血壓<180／95mmHg，可暫時不必干預。超過指南規定的范圍，尤其是原有高血壓病的患者，則需采用抗高血壓藥治療，最好在嚴密監測血壓下實施，并參考下列幾方面進行：①開始用藥時間：由于反應性血壓增高常在卒中1周后恢復正常，故多主張在卒中1周后才考慮加用抗高血壓藥物，除非患者血壓急驟升高而對癥處理無效。②降壓宜緩慢進行：急速大幅度的降壓往往產生腦缺血損害的后果。③降壓要個體化：每個高血壓病患者的基礎血壓水平不盡相同，加上合并癥亦有不同，需依據具體情況選用藥物和控制降壓程度。④維持降壓效果的平穩：使血壓在24小時內維持穩定，盡量避免血壓波動，對于緩解腦卒中癥狀及防止腦卒中復發均有意義。⑤注意靶器官的保護：治療中，靶器官的保護尤其重要，重點是心、腦、腎等器官。

腦卒中急性期的血壓調控要分清腦出血或者腦缺血兩種情況，從而采取不同的措施。研究發現，在缺血性腦卒中發病后的24～48小時內，75％～80％的患者血壓升高，<5％的患者出現收縮壓<120mmHg。而原發性腦內出血的患者血壓升高的比例為80％，但血壓的數值高于缺血性卒中。在缺血性卒中患者，腦的自動調節功能障礙，腦的灌注壓被動地隨系統血壓變化。因此，降壓太積極可導致腦血流減少、梗死面積擴大及神經功能惡化。而原發性顱內出血的患者，血壓升高可引起血腫擴大或再出血，因此，對于急性期腦出血患者推薦降壓治療。出血性卒中的患者理想降壓也需要考慮個體化差異，參考病前有無慢性高血壓、顱內壓(ICP)、年齡、出血原因和發病時間，一般建議比腦梗死患者更積極控制血壓。

缺血或出血性卒中發生后，血壓升高，一般不需要緊急治療，除非有其他內科疾患(心肌梗死、心力衰竭、主動脈夾層)。缺血性卒中需立即治療的適應證是收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg或平均動脈壓(MAP)>130mmHg。一般具體降壓方法：若收縮壓<220mmHg、舒張壓<120mmHg，首先觀察，除非其他終末器官受累，即主動脈夾層、急性心肌梗死、肺水腫、高血壓腦病；治療卒中其他癥狀，如頭痛、疼痛、躁動、惡心、嘔吐；治療其他急性并發癥，如低氧、高顱壓、癲癇和低血糖。若收縮壓>220mmHg、舒張壓>120mmHg，給予藥物降壓治療，Labetalol10～20mg，靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復或加倍(最大劑量300mg)；或尼卡地平靜脈注射，開始5mg／小時，以后每5分鐘增加2.5mg／小時，直至理想狀態，最大劑量15mg／小時。但降壓幅度≤10％。如果舒張壓>140mmHg，可給硝普鈉0.5μg／(kg·分)，但需連續監測血壓，血壓降低≤10％。

需溶栓治療者，應將血壓嚴格控制在收縮壓<185mmHg或舒張壓<110mmHg。溶栓治療前若收縮壓>185mmHg、舒張壓>110mmHg，可給La-betalol 10～20mg，靜脈注射>1分鐘。可重復1次或硝酸甘油膏1～2次。如果血壓降不到理想水平(收縮壓≤185mHg或舒張壓≤110mHg)，不能使用愛通立(rtPA)；溶栓過程中和溶栓后嚴格監測血壓，前2小時每15分鐘測1次血壓，隨后6小時每30分鐘測1次血壓，再后16小時每小時測1次血壓。如果舒張壓>140mmHg，可給硝普鈉0.5μg(kg·分)，直至理想水平；若收縮壓>220mHg、舒張壓>120mmHg，給予藥物降壓治療La-betalol 10～20mg，靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復或加倍(最大劑量300mg)：或尼卡地平靜脈注射，開始5mg／小時，以后每5分鐘增加2.5mg／小時，直至理想狀態，最大劑量15mg／小時，降壓幅度≤10％；如收縮壓180～230mmHg或舒張壓105～120mHg，Labetalol10～20mg靜脈注射>1分鐘。每10分鐘可重復或加倍(最大劑量300mg)。如果血壓不能控制，考慮用硝普鈉。

對出血性卒中，一般建議比腦梗死病人更積極控制血壓。有高血壓病史的病人，血壓水平應控制平均動脈<130mmHg(V級證據，C級推薦)。剛進行手術后的病人應避免平均動脈壓>110mmHg。如果收縮壓180mmHg，舒張壓105mmHg，暫不降壓。減壓方式同前。如果收縮壓<90mmHg，應給予升壓藥。

需要特別指出的是，對于特殊類型的腦梗死如分水嶺腦梗死和多發顱內外血管狹窄的患者，應特別注意要慎重降壓治療，血壓降得過快過低，會導致腦組織的灌注不足，有可能會加重原有病情，甚至誘發新的梗死。

腦重約為體重的2％，而腦耗氧是全身耗氧的10％。腦血流量(CBF)正常值為每100g腦組織50～55ml／分。心臟的總輸出量為5000ml／分，腦組織正常所需血液占心排血量的10％。當腦血管狹窄閉塞或局部血壓降低等引起腦血流減少時，若低于腦組織的灌注域，即可出現腦功能障礙。此時如及時恢復腦組織的灌流，尚能挽救瀕臨死亡的腦細胞，否則將導致腦組織的不可逆損傷。對于未進行過系統檢查的患者，特別是對是否有顱內外大血管狹窄不明確的患者，應盡早行血管超聲波檢查和必要的血管影像學檢查，對于血壓的控制力度和目標至關重要。另外，對于恢復期的病人，除了配合藥物降壓外，還需要適當改變不科學的生活方式，如攝入低鹽低脂飲食，避免工作壓力過大，避免過勞，穩定情緒，注意適當休息，戒煙戒酒，并堅持規律地體育鍛煉等。當由于各種原因造成腹瀉、嘔吐、大汗、進食少導致脫水時，要特別注意血壓的監測，以免在低血壓的情況下仍然服用降壓藥物，造成不必要的腦血管病事件的發生。