膽汁瘀積的治療策略及用藥方案

劉士敬

病因治療

1／3膽汁瘀積的致病原因不明：對基本病因明確者，如有可能，均應力爭根治或控制基礎疾病。

肝外膽汁瘀積的手術治療手術治療主要用于肝外膽汁瘀積。肝外膽汁瘀積是肝外或近肝門處大膽管的機械梗阻所致，主要為膽管結石、寄生蟲、腫瘤以及感染、發(fā)育異常、手術后并發(fā)癥等引起的肝外膽管阻塞。因此采用手術治療解除梗阻，一般能取得較好療效。

膽小管的免疫性損傷免疫抑制劑有抑制免疫反應和炎癥反應、促進膽汁分泌等作用，能有效改善患者臨床癥狀和肝功能，可用于治療多種病因的肝內(nèi)膽汁瘀積。但免疫抑制劑由于選擇性和特異性的限制，在治療的同時不可避免地會損害造血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)及肝、腎功能，可能引發(fā)更為嚴重的損害，如硫唑嘌呤的使用可能導致膽汁瘀積和肝細胞損害。

藥物性膽汁瘀積及時停用有關藥物至關重要。

對常規(guī)治療無效的終末期膽汁瘀積性肝病的辦法是肝移植，肝移植后1年生存率可達90％。

慢性膽汁瘀積的特異性治療

可根據(jù)不同病因?qū)δ懼龇e進行特異性治療，如移植物抗宿主反應或肝移植排斥反應可用激素或其他免疫抑制劑治療。

熊去氧膽酸(UDCA)UDCA治療膽汁性肝硬化(PBC)的劑量為13～15mg／(kg·日)，可改善血清肝臟生物化學指標，延緩肝臟纖維化進程，延長移植前生存時間。治療硬化性膽管炎(PSC)的劑量為13～20mg／(kg·日)，可改善血清肝臟生物化學指標和預后指標，但是否影響疾病發(fā)展尚有待進一步探討。

腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸的缺乏可導致肝細胞膜磷脂甲基化降低，膜流動性減低，肝竇及毛細膽管底側(cè)膜的Na⁺-K⁺-ATP酶活性降低，導致轉(zhuǎn)硫基作用受限與肝細胞內(nèi)半胱氨酸、谷胱甘肽及牛磺酸合成減少。而谷胱甘肽及其結合物是非膽汁酸鹽依賴膽汁流的主要成分，這兩者的缺少可導致肝內(nèi)膽汁瘀積。

膽維他膽維他能明顯增加肝臟谷胱甘肽水平，顯著增強谷氨酸半胱氨酸合成酶、谷胱甘肽還原酶和谷胱甘肽硫轉(zhuǎn)移酶活性，降低谷肽過氧化酶活性，從而促使膽汁分泌。同時，膽維他還可通過抗氧化、促進膽固醇分解和解毒等機制，發(fā)揮肝細胞保護作用。膽維他經(jīng)口服后吸收迅速，生物利用度較高，服用后15～30分起效，3次／日。

門冬氨酸鉀美用于治療肝炎，利于肝臟疾病恢復、膽汁分泌和排泄，故臨床用于治療中毒性黃疸性肝炎。常用量為20～40ml／日，加入10％葡萄糖溶液200～400ml中靜滴。

肝素肝素能有效改善血液循環(huán)，促進臟器的血液供應，能降低苷膽酸，有利于肝細胞的修復，促進肝細胞恢復功能。在內(nèi)科治療肝細胞的修復，促進肝細胞恢復功能。在內(nèi)科治療肝內(nèi)膽汁瘀積，已有臨床證明。近來有人用于治療妊娠期內(nèi)膽汁瘀積癥(ICP)。

中藥復方根據(jù)中醫(yī)辨證，黃疸的成因有濕熱、火盛、寒濕和瘀熱等。治療上可用清熱解毒、通腑利膽、涼血和溫陽等方法。

對癥治療

膽汁瘀積引起的瘙癢是臨床大問題，原因仍未闡明，其程度與血清或皮膚膽汁酸水平高低無明確相關性。

利福平利福平用法：150mg／次，2次／日，可在6周內(nèi)使50％患者的瘙癢消失。盡管利福平有一定不良反應，如尿色變紅，還可出現(xiàn)中毒性。腎損害、肝毒性，偶有溶血發(fā)生，但有報道認為利福平治療慢性膽汁瘀積引起的皮膚瘙癢是安全有效的。

苯巴比妥是一種肝微粒體單加氧酶及細胞色素P450誘導劑，可促進肝細胞微粒體和葡萄糖醛酸的結合，促進膽紅素的代謝，同時還具有加強膽管分泌膽汁酸的能力。

阿片受體拮抗劑

內(nèi)源性阿片物質(zhì)與瘙癢的發(fā)病機制有關，阿片受體拮抗劑，如納美芬、納屈酮對緩解瘙癢和疲勞有效。這類藥應先小劑量使用，以免引起類似麻醉藥的戒斷作用，可逐漸提高劑量。疲勞也可緩解，但可能出現(xiàn)失眠。

5-羥色胺(5-HT)受體拮抗劑中樞5-HT可能參與誘發(fā)膽汁瘀積性瘙癢，選擇性5-HT受體拮抗劑昂丹司瓊能改善膽汁瘀積引起的疲乏及皮膚瘙瘁。有人提出5-HT抑制劑舍曲林可作為治療膽汁瘀積瘙癢的一線藥物。

物理療法通過物理治療對膽汁瘀積引起的皮膚瘙瘁有一定療效。如血漿轉(zhuǎn)換、分子吸附循環(huán)系統(tǒng)，能清除與白蛋白結合的膽紅素、膽汁酸以及病原性毒物(藥物等抗原和自身抗體)，可緩解瘙癢癥狀。進行光療可使脂溶性的膽紅素氧化成為一種水溶性產(chǎn)物雙吡咯，使其經(jīng)膽汁或尿液排出，降低血清膽汁酸水平。

肝移植有一些患者瘙癢難忍，影響生活質(zhì)量，是肝移植的適應證。

預防性治療

骨質(zhì)疏松癥慢性膽汁瘀積性疾病如原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)，可加重骨質(zhì)疏松癥。某些膽汁瘀積性病變患者需要激素治療，從而導致骨質(zhì)疏松癥緩慢加重。PBC患者發(fā)生骨質(zhì)疏松癥的風險比正常人群高4倍。這些患者應從乳制品或鈣劑中補充鈣1500mg／日，可同時補充維生素D400～1000U／日。

門靜脈高壓PBC、PSC等病程早期可能出現(xiàn)門靜脈高壓，表現(xiàn)為竇前門靜脈高壓，如發(fā)現(xiàn)有大的靜脈曲張，建議使用B受體阻滯劑作為基本藥物預防性治療。

脂溶性維生素缺乏兒童維生素E缺乏可引起神經(jīng)損傷，但在成人少見。維生素A缺乏常為亞臨床性，但可能和夜盲癥有關，口服補充脂溶性維生素即可。兒童食物中補充中鏈甘油三酯對維持正常生長非常重要，當黃疸加深時，因脂肪吸收障礙可出現(xiàn)脂肪瀉。PSC患者由于胰腺功能不全繼發(fā)脂肪瀉，需補充胰酶。