抗高血壓藥物治療中不合理處方用藥分析

黎春輝

藥物選用不恰當

例1患者，男，65歲，就診時BP180／115mmHg，心電圖示左心室肥厚，空腹血糖5.8mol/l，尿常規蛋白(+)，尿酸410μmol/l，低密度脂蛋白3.1mmol/L，嗜煙酒，體重指數(BMI)29.50。

處方：美托洛爾25mg口服，2次／日：氫氯噻嗪25mg口服，2次／日。血壓控制不理想，在150／100mmHg左右。1周后查空腹血糖6.8mmol／L，尿酸460mol/L，低密度脂蛋白3.40mol／L。

用藥分析β受體阻滯劑美托洛爾，利尿劑氫氯噻嗪，兩者均能夠影響糖、脂代謝以及誘發高尿酸血癥。聯用后引起血糖、血脂升高及高尿酸血癥，腎臟病變，且降低人體對胰島素敏感性，增加體重。尤其對老年人以及合并上述癥狀時，應慎用B受體阻滯劑與利尿劑。老年高血壓患者應首先選擇噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、長效鈣離子拮抗劑(CCB)。

此高危病人，應針對性應用耐受性較好的長效ARB類藥物，宜首選該類藥物中氯沙坦50mg，1次／日。可一舉多得，既可降血壓，降尿酸，護心，又能改善左室重構，減少蛋白尿。噻嗪類利尿劑對老年高血壓患者可以大幅降低其心血管事件發生率與死亡率，但應嚴格掌握劑量。

停用β受體阻滯劑，氫氯噻嗪改用小劑量(12.5mg／日)。小劑量利尿劑(<25mg／日)對糖脂代謝不影響。由于氯沙坦降壓作用起效緩慢，與其聯用為最佳搭配，降壓效果可加倍。

合用鈣離子拮抗藥硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日，三藥聯合應用，控制血壓在≤130／80mmHg。

極高危患者合用阿司匹林，以協同預防心腦血管病。每晚應用他汀類藥辛伐他汀10mg降血脂。同時控制血糖，戒煙限酒，低鹽飲食，減肥，控制體重達標。

例2患者，男，68歲，高血壓并發心衰，慢性阻塞性肺氣腫(COPD)。

處方：地高辛0.125mg，1次／日：美托洛爾50mg口服，2次／日；雙氫克尿噻12.5mg口服，2次／日。3天后患者呼吸困難加重。

用藥分析β受體阻滯劑在心衰治療中應從低劑量開始，美托洛爾6.25mg、12.5mg開始，每隔2～4周將劑量加倍，直至最大耐受劑量。

患者為老年心衰、COPD，靜息狀態下呼吸困難，伴充血體征，血液動力學不穩定。因β受體阻滯作用，使支氣管痙攣，加重氣道阻塞，引發嚴重呼吸困難，此時不宜應用β受體阻滯劑。

高血壓并發心衰患者以ACEI為首選，單用或與利尿劑和強心苷合用，可提高患者生存時間及降低病死率。由于ARB對醛固酮(RAS)阻滯更完全且不產生緩激肽，且無咳嗽不良反應，故對COPD有利。此時宣選用ARB類藥，停用美托洛爾，改用纈沙坦80mg口服，1次／日，同時積極改善通氣，擴張支氣管對癥處理。

例3患者，女，38歲，慢性腎功能不全，腎性高血壓，BP190／100mmHg，蛋白尿(+)，尿素氮15.6mmol／L，尿酸440βmol／L，肌酐350βmol／L。

處方：美托洛爾50mg口服，2次／日；厄貝沙坦150mg口服，1次／日；速尿片20mg口服，2次／日。三藥聯合降壓，血壓150～160／90～95mmHg，控制不好。

用藥分析對發生腎衰／蛋白尿的患者首選ACEI、ARB、袢利尿劑，在患者腎功能處于較低水平時可應用袢利尿劑速尿。ARB類厄貝沙坦，其75％經肝排泄，降壓、保護。腎功能、除蛋白尿，且對腎功能影響少，選藥合理。美托洛爾為β受體阻滯劑，可使心肌收縮力減弱，心率減慢，外周血管收縮，存在增加心臟后負荷，減少腎血流灌注及對糖、脂代謝有不利影響，對腎性高血壓控制不利。

藥師建議停用美托洛爾，改用鈣離子拮抗劑左旋氨氯地平5mg，1次／日，或選用α、β受體阻滯劑卡維地洛治療。

鈣離子拮抗劑擴張外周血管作用強，降壓確切，可減少腎鈣化和。腎小球硬化，改善健存腎單位高代謝狀態，并阻止鈣離子進入腎細胞導致的損害，還可減少血管緊張素II和去甲腎上腺素對腎的損害。由于左旋氨氯地平半衰期長，起效較慢，開始可用尼群地平10mg3次／日加強降壓，待患者血壓下降至140／85mmHg后，改長效左旋氨氯地平。

卡維地洛為α、β受體阻滯劑，不僅阻斷β₁、β₂受體，同時也阻斷α₁受體，克服了傳統β受體阻斷藥對心腎及糖脂代謝的不良效應，作用時間持久，在有效降壓的同時還能維持腎血流量，減少蛋白尿，對腎臟有保護作用。

醫師采用左旋氨氯地平治療，1周后血壓控制在130／80mHg，腎功能有所改善。

藥物聯用導致療效降低

例1患者，男，48歲。高血壓病、胃潰瘍。醫囑奧美拉唑20mg口服，2次／日；硝苯地平緩釋片20mg口服，2次／日。患者用藥后血壓波動控制不好。

用藥分析奧美拉唑強烈抑酸，造成胃內偏堿性環境，而緩、控釋制劑受pH值影響較大，使緩、控釋系統受到破壞，硝苯地平溶出加快，藥理作用增強，并失去長效緩釋作用，造成患者血壓波動、控制不好。

停用奧美拉唑，改用枸櫞酸鉍鉀沖劑110mg，4次／日護胃，2天后患者血壓控制平穩。

例2患者，女，因雙膝關節疼痛1周入院。既往高血壓病史，BP160／100mmHg。診斷：風濕性關節炎；高血壓病。醫囑予以卡托普利25mg口服，3次／日降壓；布洛芬緩釋膠囊300mg，口服，2次／日抗風濕。1天后血壓反彈，控制不好。

用藥分析布洛芬為非甾體解熱鎮痛藥，抑制前列腺素的合成，達到鎮痛作用，同時也影響ACEI類藥擴血管活性物質前列腺素的合成與釋放，從而削弱或完全消除卡托普利的降壓作用。

此時宜停用卡托普利，改用硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日降壓。或用風濕骨痛膠囊代替布洛芬，繼用以前的降壓藥。

藥物聯用導致藥物不良反應

例1患者，女，68歲，高血壓病，心絞痛。在院一直服用硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日。1周前出現心衰癥狀，醫囑予以加服地高辛0.25mg，口服，1次／日。第5天出現惡心嘔吐，心律失常。

用藥分析硝苯地平能改變腎小管對地高辛的分泌及重吸收，使地高辛血藥濃度升高25％～45％。地高辛主要原形從尿排出，兩藥聯用影響地高辛的腎排出，且地高辛治療窗較窄，血藥濃度>1.8μg／L時有10％病人可引起心律失常等中毒癥狀。

合用時應監測地高辛血藥濃度，一旦接近中毒濃度立即停藥。

例2患者，女，38歲，慢性腎炎，高血壓病。醫囑卡托普利25mg，

口服，3次／日；螺內酯20mg，口服，2次／日。用藥5天后，患者下肢軟弱無力，心悸，查血鉀：5.8mmol／L。

用藥分析ACEI制劑卡托普利因對腎有保護作用，優先用于腎病患者高血壓的治療，但其應用中會使血鉀升高。

螺內酯為保鉀利尿藥，與卡托普利聯用，特別是在腎功能不好情況下易出現嚴重高血鉀，應引起高度注意。

停用螺內酯，改用排鉀利尿藥，根據腎功能情況選用噻嗪類或袢利尿劑。不合理的中西藥物聯用

例1患者，男，71歲。高血壓病。一直服用卡托普利25mg，口服，3次／日；吲達帕胺中2.5mg，口服，1次／日，能平穩控制血壓。入院后感冒咳嗽，醫囑予以康泰克1粒口服，2次／日；克咳膠囊2粒，3次／日后，頭暈頭痛，BP180／105mmHg。

用藥分析克咳膠囊中含麻黃、甘草，康泰克膠囊中含麻黃堿，麻黃、麻黃堿具擬腎上腺作用，甘草具內固醇激素樣作用，二藥聯用使腎上腺素內分泌活性增強，血管收縮，血壓升高。

立即停用康泰克、克咳膠囊，服用不含麻黃、甘草制劑的急支糖漿或肺力咳合劑止咳。

重復用藥

例1患者，男，63歲，高血壓伴2型糖尿病。醫囑硝苯地平緩釋片20mg，口服，2次／日；卡托普利25mg，口服，3次／日；纈沙坦80mg，口服，1次／日。

用藥分析鈣離子拮抗劑硝苯地平緩釋片降壓作用強，發揮作用快，與ACEI／ARB聯用，可彌補其后者降壓溫和，起效緩慢的弱點，可作為高血壓合并糖尿病基礎治療及聯合藥物治療時使用，鈣離子拮抗劑另一優勢是抗動脈粥樣硬化作用。ACEI+ARB聯合應用，在降低蛋白尿或延緩腎功能損害進展方面具有優勢。以藥物作用在RAS的環節上看，二者可能具有互補作用。

對于伴有心血管疾病或2型糖尿病的高血壓患者，ACEI與ARB具有相似的靶器官保護作用。

患者無糖尿病腎病，蛋白尿僅(+)，卡托普利、纈沙坦聯用沒必要，用其一即可。

用藥方法不當

例1患者，男，49歲，高血壓病。醫囑硝苯地平緩釋片20mg×30s，用法：10mg，口服，3次／日。

用藥分析硝苯地平緩釋制劑掰開給藥，破壞藥物的緩釋結構，使藥物失去緩釋作用，造成瞬間藥物濃度高，作用時間短，血壓波動，對治療不利。

緩釋制劑為長效制劑，作用維持有效血藥濃度可達12小時，2次／日給藥即可。同時告患者宜選用10mg的緩釋片。

例2患者，女，62歲，高血壓病。醫囑施慧達2.5mg，口服，2次／日。

用藥分析施慧達為左旋氨氟地平，半衰期長達45小時，為長效制劑，1次／日足以維持有效血藥濃度。如單劑量療效不佳，可予以5mg，口服，1次／日或2.5mg口服，1次／日聯用ACEI／ARB制劑。特殊人群使用不當

例1患者，女，29歲，妊娠4+個月，出現高血壓病。醫囑貝那普利5mg，口服，1次／日；氫氯噻嗪12.5mg，口服，1次／日。

用藥分析妊娠高血壓，使用A-CEI／ARB類藥，有可能造成胎兒發育受損，畸胎甚至死亡。噻嗪類利尿劑可引起胎兒宮內缺氧、窒息。兩類藥妊娠期禁用。

2007年歐洲高血壓指南，對妊娠婦女高血壓推薦長效鈣通道阻滯劑。可使用左旋氨氯地平2.5mg，口服，1次／日。