膿毒癥的治療方案及預(yù)后

郭　維

呼吸治療

所有膿毒癥休克病人均需要吸氧，許多患者需要機械通氣，因常合并急性肺損傷。采用保護性肺通氣，用相對低潮氣量[6m1／預(yù)測體重(kg)]的策略可降低急性肺損傷或ARDS的死亡率。

需要機械通氣的病人要給適量的鎮(zhèn)靜劑，但不宜過量，過量鎮(zhèn)靜劑可使不穩(wěn)定的血流動力學(xué)惡化，延長機械通氣時間，增加醫(yī)院獲得性肺炎的危險性。用客觀評估來滴定鎮(zhèn)靜劑劑量。每天間斷使用鎮(zhèn)靜劑可降低機械通氣時間與ICU住院日。應(yīng)避免使用神經(jīng)肌肉阻滯劑，因為具有可能導(dǎo)致長時間神經(jīng)肌肉功能不全的危險性。循環(huán)治療

早期定向目標治療(EGDT)是急診處理膿毒癥休克的里程碑，此方案使28天與60天死亡率明顯下降。早期復(fù)蘇的目的是通過提高血壓、提高適當(dāng)血流、提高動脈氧飽和度及提高混合靜脈血氧飽和度，以增加組織氧輸送。盡管存活者的氧輸送高于死亡者，但更合適的氧輸送值尚不明確。有幾項臨床試驗表明，高于正常的氧輸送不能降低膿毒癥與膿毒癥休克的死亡率。定向目標治療需要連續(xù)監(jiān)測中心靜脈氧飽和度，先提高、后維持中心靜脈氧飽和度>70{6。

急性肺損傷病人，使用中心靜脈導(dǎo)管與肺動脈導(dǎo)管并無差別。說明急性肺損傷使用肺動脈導(dǎo)管并無優(yōu)點。對急性肺損傷病人經(jīng)24～48小時治療后，應(yīng)用保守的液體策略(與大量輸液相比)，可明顯改善肺功能，縮短機械通氣日與ICU住院日。

輸液使CVP達到8～12mmHg；目前無信服的證據(jù)提示白蛋白優(yōu)于正常生理鹽水。如MAP<65mmHg，應(yīng)給予升壓藥(去甲腎上腺素1～50μg／分，腎上腺素1～30μg／分)。如中心靜脈氧飽和度<70％，應(yīng)輸入壓縮紅細胞，使血細胞比容(Hct)>30％。如CVP、MAP及Hct均達標，而中心靜脈氧飽和度<70％，則需要給多巴酚丁胺[2，5～20μg／(kg·分)]。

通常情況下，病人需要輸液使CVP達到8～12mmHg。經(jīng)輸液而仍低血壓，則應(yīng)加用升壓藥如去甲腎上腺素(1～50μg／分)。如心臟指數(shù)低或混合靜脈氧飽和度<70％，盡管中心靜脈壓適度，也應(yīng)加用正性肌力藥多巴酚丁胺，開始2～5μg／(kg·分)，逐漸增加，直到混合靜脈氧飽和度達到適當(dāng)程度。有的膿毒癥休克病人，心臟指數(shù)偏低，表現(xiàn)為低的混合靜脈血氧飽和度，但CVP較高(>12mmHg)和(或)肺動脈楔壓(PAWP)>18mmHg，此因基礎(chǔ)心臟功能不全或膿毒癥致急性左室功能不全。此類病人應(yīng)早期使用正性肌力藥物如多巴酚丁胺，以增強左室收縮力。全面目標是達到適當(dāng)MAP(65mmHg)、CVP、混合靜脈血氧飽和度，同時應(yīng)監(jiān)測其他灌注指標如尿量、動脈乳酸水平(<2mmol／L)及意識狀態(tài)與皮膚灌注。輸入紅細胞與紅細胞生成素

膿毒癥常有貧血，但對膿毒癥休克的最佳血紅蛋白水平意見不一。早期定向治療的目標是Hct30％，而危重病人輸血的隨機臨床試驗發(fā)現(xiàn)，70～90g／L范圍等于或優(yōu)于較高的Hb(100～120g／L)，急性心梗或不穩(wěn)定心絞痛病人例外。開始6小時內(nèi)把Hct30％作為輸紅細胞閾值是合理的，隨后的住院病程中則以較低的Hb為好(閾值Hb70～90g／L)，除非有基礎(chǔ)心臟病。重組促紅細胞生成素可減少危重病人輸血的需要，但不降低死亡率。

藥物治療

抗生素初始的感染部位與感染病原體常不明確。在急診科取培養(yǎng)標本后則應(yīng)使用廣譜抗生素，同時考慮宿主因素如免疫與過敏狀態(tài)。如致病菌對初始抗生素不敏感，則病情惡化。

在急診根據(jù)最常見的革蘭陰性桿菌、耐藥菌株及局部細菌學(xué)特點選用抗生素。經(jīng)培養(yǎng)證實致病菌后，應(yīng)選用針對性窄譜抗生素，以減少出現(xiàn)耐藥菌株。根據(jù)膿毒癥休克病情確定療程，但一般需要10～14天。

糖皮質(zhì)激素膿毒癥或ARDS病人使用大劑量糖皮質(zhì)激素不改善預(yù)后，但對促皮質(zhì)激素試驗陽性(即給促皮質(zhì)激素250μg后，血清皮質(zhì)醇≤9μg／d1)的膿毒癥病人，該藥提高存活率。此外，氫化考的松可縮短升壓藥使用時間。推薦氫化考的松(50mg，靜脈，1次／6小時)加氟氫考的松(50μg片劑，胃管或口服，1次／日)7天。使用抗生素前給糖皮質(zhì)激素，可降低細菌性神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，特別是肺炎、腦膜炎。應(yīng)了解其不良反應(yīng)，如神經(jīng)肌肉病、高血糖、免疫抑制及影響傷口愈合等，故不應(yīng)濫用。

重組人活化蛋白C對膿毒癥與膿毒癥休克輸入活化蛋白C可降低死亡率，改善器官功能障礙，減少炎癥生物標記物及改善凝血機制。用法是24μg／(kg·小時)，共96小時。經(jīng)批準活化蛋白C可用于嚴重膿毒癥與高死亡組病人，指征是APACHEII≥25分，或有≥2個器官功能不全，但是對低危病人無效。由于本品有加重出血的危險，故對嚴重創(chuàng)傷、手術(shù)(12小時內(nèi))、活動出血、凝血病或新的卒中病人未作臨床試驗。即使無這些危險因素的病人，本品可使嚴重出血增加2倍，約0，5％病人有顱內(nèi)出血。本品不宜用于只有單器官功能不全的嚴重膿毒癥的外科病人。

其他治療對無活動出血、出凝血疾病及肝素禁忌證的病人，推薦使用小劑量肝素預(yù)防深靜脈血栓，并可與活化蛋白C聯(lián)合給藥。用H₂受體拮抗劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，可減少胃腸道出血。質(zhì)子泵抑制劑亦有效，但在膿毒癥休克期未作全面評價。

腸道營養(yǎng)一般比全身營養(yǎng)安全，并更有效，但對腹部膿毒癥、手術(shù)或創(chuàng)傷病人有時需要全身營養(yǎng)。鎮(zhèn)靜劑、神經(jīng)肌肉阻滯劑及糖皮質(zhì)激素應(yīng)盡量減少使用，因此類藥物可致膿毒癥腦病、膿毒癥多神經(jīng)病／肌病惡化。粒細胞集落刺激因子對中性粒細胞減少病人有益。減少院內(nèi)感染的方法有：使用窄譜抗生素，盡早撤除機械通氣，間斷撤除導(dǎo)管或更換導(dǎo)管。

膿毒癥的繼續(xù)重癥監(jiān)護支持及處理要點見表2。

預(yù)后

膿毒癥28天死亡率為40％～70％。早期死亡(72小時內(nèi))常是頑固性、進行性休克的結(jié)果，后期死亡(3天后)常繼發(fā)多器官功能障礙。功能障礙器官的數(shù)目與器官功能障礙進展或不能改善，是增加死亡危險的指征。其他預(yù)后差的因素是年齡、基礎(chǔ)疾病、高A-PACHEII計分、動脈乳酸濃度增高及對升壓藥缺乏反應(yīng)。最近研究證據(jù)提示，達到早期定向目標的延遲，則增加死亡率。曾有急性肺損傷膿毒癥的存活者，出院后可有無力、勞累時呼吸困難，可能因肺功能不全、神經(jīng)肌肉功能障礙及其他器官持續(xù)功能障礙所致。