醫保統籌人員醫療費用管理信息系統的開發和應用

【摘要】 離休人員醫療費統籌管理是醫保改革中的一部分，如何有效利用統籌基金，避免過度醫療造成的經費超支是值得我們研究的新課題。

【關鍵詞】 醫保統籌；醫療費；系統；開發

一、研究目的

自2001年起，我市醫療保障體系已由過去的全民公費醫療過渡到基本醫療保險體制，按規定離休人員和二等乙級以上革命傷殘軍人仍然保持原醫療待遇不變。為此，醫保經辦機構負責每年按各單位統籌人員人數收繳專項基金（統籌基金）做為統籌醫療經費。2004年起，我市市直企事業單位離休人員醫療費統籌金由市勞動保險部門委托我院管理，由醫院為統籌人員提供醫療服務，基金節余歸醫院，超支醫院將承擔60%費用。面對近2千名年齡在75～90歲的老年群體，如何運用好醫療統籌金，保障他們的醫療需求？建立完善相應的管理制度，控制經費過度增長，勢在必行。

二、項目研究意義

目前全國各地相繼推出醫療保險改革。離休人員醫療費基本都按實報實銷政策，如何有效地對收繳經費進行科學管理亟待研究，以便有效抑制醫療經費的過度增長。

對醫療統籌基金的計算機管理，國內曾有大型集團公司研制過Client/server體系結構，通過遠程聯接方式相接，聯系各下屬單位，費用上傳，最后由服務器處理結算。此項研究復雜，僅軟件經費投入就很大，不適合我們作為定點醫院進行管理的模式。

我們也調查了目前醫院正在運行的HIS系統，不具備支持“用戶開發”的設計，須另外進行開發。……