淺議醫(yī)院集團化及其發(fā)展模式

【摘要】 我國目前衛(wèi)生事業(yè)改革中面臨的主要問題是衛(wèi)生資源配置問題。自實施衛(wèi)生事業(yè)改革以來，各地試點都積極運用理論和實踐知識創(chuàng)造性地采取了多種多樣解決稀缺的衛(wèi)生資源與需求總量和結(jié)構(gòu)不匹配的矛盾的方法，醫(yī)院集團化就是其典型例子。從醫(yī)院集團化的發(fā)展出發(fā)，試總結(jié)其發(fā)展的階段模式，并對其特點進行了分析。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院集團化；醫(yī)院管理

一、集團化發(fā)展及其意義

1．集團化和醫(yī)院集團化

在公司治理中，集團化即是以母公司為基礎，以產(chǎn)權(quán)關(guān)系為紐帶，通過合資、合作或股權(quán)投資等方式把三個及三個以上的獨立企業(yè)法人聯(lián)系在一起，集團成員、企業(yè)之間在研發(fā)、采購、制造、銷售、管理等環(huán)節(jié)緊密聯(lián)系，采用協(xié)同運作的方式。而醫(yī)院集團化則是指3所或者3所以上具有法人資格的醫(yī)院，經(jīng)協(xié)商談判聯(lián)合成具有隸屬關(guān)系和連鎖經(jīng)營的醫(yī)院組織模式。醫(yī)院集團化要求有一個統(tǒng)一的領(lǐng)導協(xié)調(diào)機構(gòu)，具有共同遵守的章程。在我國，這些由幾個醫(yī)院形成的組織稱為“醫(yī)療集團”，部分醫(yī)療集團具有自己的法人資格。

2．醫(yī)院集團化的意義

從經(jīng)濟學角度來說，集團化無非是一種資源配置的方式，如何以這種配置方式使衛(wèi)生資源配置達到最優(yōu)是問題的關(guān)鍵。對我國來說，醫(yī)院集團化的意義有以下四點：

（1）達到規(guī)模經(jīng)濟。規(guī)模經(jīng)濟(economics of scale)又稱“規(guī)模利益”(scale merit)，指生產(chǎn)能力的擴大，使單位成本呈現(xiàn)下降的趨勢，即長期費用曲線呈下降趨勢。在我國社會主義初級階段，主要矛盾體現(xiàn)在人民群眾日益增長的物質(zhì)文化需要同落后的社會生產(chǎn)之間的矛盾，如何利用有限的資源提供最大化的服務以優(yōu)化資源配置，是我國任何醫(yī)藥衛(wèi)生改革都要解決的頭等問題。建立在資源整合基礎上的醫(yī)院集團化，不但能夠提高資源利用率，減少重復建設，同時還能減少管理費用等冗余費用。

（2）實現(xiàn)轉(zhuǎn)診分流。在建立起兩級衛(wèi)生服務體系的時候，其中一個目標就是要實現(xiàn)兩級服務體系的雙向轉(zhuǎn)診功能。但這一制度實施下來卻困難重重，社區(qū)衛(wèi)生服務組織與醫(yī)院在財務上、化驗單以及其他標準化方法上無法接軌等問題使得“雙向轉(zhuǎn)診”在很多時候成為一紙空文，既不利于衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置，也不利于兩級衛(wèi)生服務體系的建設和完善。由于利潤分配問題可能得到更為有效的解決方式，在醫(yī)院集團內(nèi)部，轉(zhuǎn)診分流的阻力也較集團外小得多，節(jié)省的交易費用將通過提高服務使用率、得到更為合適的服務等使患者享受到集團化的收益。

（3）提高服務質(zhì)量。在醫(yī)療集團中，任何一種方式的標準化都能提高效率并減少可變因素對服務質(zhì)量的影響。如包扎程序的標準化，不但能提高包扎的速度，更能減少外傷包扎的受感染的可能性；如化驗單等的標準化，使得處理同樣的問題反應能更迅速，能更快更準地找到問題；再如決策程序的標準化，能提高管理對環(huán)境變化的反應能力，這對緊急事件或者危機處理都具有重大意義。

（4）提高品牌效應。在醫(yī)院集團化中，對集團成員來說最明顯的效應就是能達到品牌效應。尤其是在中心依賴模式中，作為“中心”的醫(yī)院以其品牌改善其他成員的醫(yī)院文化，改善其公共關(guān)系，進而達到改善其整體經(jīng)營的效果。

（5）增進醫(yī)學研究。醫(yī)學研究是需要大量投入的項目，集團化能夠集中各方的人力、設備等進行投入，達到一定程度分散風險的作用，進而增進各醫(yī)療機構(gòu)的科研積極性。同時，由于集團成員專家術(shù)業(yè)有專攻，集團式的科研機構(gòu)能為各專業(yè)專家流動和科研提供更為自由的交叉學科平臺，這也必將有利于醫(yī)學科學領(lǐng)域的科技創(chuàng)新和進步。

3．醫(yī)院集團化面臨的主要問題

醫(yī)院集團化由于重組了資源，在一定程度上能夠緩解我國“看病難、看病貴”的問題，但并不代表集團化沒有問題。如下列舉一些近年來討論比較多的問題，以說明我國醫(yī)院集團化所要解決的問題的特殊性和艱巨性。

（1）產(chǎn)權(quán)問題。產(chǎn)權(quán)改革涉及到政府職能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院自身意識的轉(zhuǎn)變、公立醫(yī)院服務的公益性等一系列問題。在公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)制度穩(wěn)定的情況下，產(chǎn)權(quán)問題可以說是醫(yī)院集團化中最先提出也是最復雜、最難解決的問題。公立醫(yī)院的資產(chǎn)重組必須要取得行政部門的認可，這樣產(chǎn)權(quán)上的激勵和約束必然不能發(fā)揮作用，轉(zhuǎn)診等優(yōu)勢發(fā)揮仍然無法發(fā)揮。而很大程度上由于產(chǎn)權(quán)問題而產(chǎn)生的松散式集團化組織，到底能為集團成員和患者創(chuàng)造多少福利，這也是一個問題。

（2）壟斷問題。在集團化的發(fā)展史中，不乏壟斷集團出現(xiàn)而削弱了集團化的福利效應的情況，在醫(yī)院集團化中，強強聯(lián)合的情況也不少，如果要控制壟斷集團的出現(xiàn)，那么界限如何劃分？是否會在集團化的過程中出現(xiàn)惡性競爭的情況，削弱了衛(wèi)生服務的公益性？

二、醫(yī)院集團化模式

1．我國的醫(yī)院集團化

在我國，增加利潤和維持生存，是醫(yī)院集團化的主要原因。以南京鼓樓醫(yī)院集團為例，在1996年，南京鼓樓醫(yī)院與口腔醫(yī)院、兒童醫(yī)院協(xié)作，成立了我國第一個醫(yī)療集團。當時推動南京鼓樓醫(yī)院集團成立的直接動因是三甲醫(yī)院評審要求綜合醫(yī)院的科室齊全，但新建將給醫(yī)院帶來很大的財務負擔和技術(shù)負擔，于是，醫(yī)療集團的成立成為了迎接評審最經(jīng)濟的選擇。但可以看到，雖然評審直接促成了醫(yī)療集團的成立，但最終仍然是“看不見的手”在其中提示人們?nèi)绾闻渲孟∪钡馁Y源。此后，互補聯(lián)合的優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)，很快這一松散的聯(lián)合體開始了兼并的步伐，2003年，鼓樓醫(yī)院兼并了南京第三醫(yī)院，并收購了宿遷市人民醫(yī)院。實力的增強進一步證明了醫(yī)院集團化的生命力，同年7月，寶鋼集團的上海梅山醫(yī)院加盟鼓樓醫(yī)院集團，成為第一個加盟的醫(yī)院，采取托管的方式得到鼓樓醫(yī)院的技術(shù)支持。然而這樣的松散模式并沒有達到開始所期望的“技術(shù)、科研、教學、培訓、設備、后勤服務等全面的緊密聯(lián)合”的目標。為了實現(xiàn)從“松散型”到“緊密型”的跨越，集團對其運行體制進行了進一步改革，將集團分為集團、核心醫(yī)院和外圍服務三個層面。再以2004年朝陽醫(yī)院與中鐵建總醫(yī)院的兼并為例，北京朝陽醫(yī)院作為一所大型三甲醫(yī)院，具有設備資源、人力資源、科研資源的優(yōu)勢，但受到地理位置的限制，無法進一步將其資源優(yōu)化利用，而原中鐵建總醫(yī)院原為中鐵建總公司的一家二級甲等醫(yī)院，由于受到技術(shù)、資源限制，發(fā)展緩慢。大醫(yī)院資源無法充分利用，附屬醫(yī)院等小中型醫(yī)院又無法發(fā)展技術(shù)實現(xiàn)發(fā)展，在這樣的背景下，朝陽醫(yī)院與原中鐵建總醫(yī)院的“合并”深受醫(yī)務人員和群眾歡迎，在急救、護理服務等方面形成一張覆蓋北京的網(wǎng)絡，充分發(fā)揮了朝陽醫(yī)院和原中鐵建總醫(yī)院的比較優(yōu)勢。

可見，無論是松散合作到兼并加盟的南京鼓樓模式，還是縱向聯(lián)合到共同發(fā)展的北京朝陽模式，都是在內(nèi)在動力與外在動力的雙重促使下建立和發(fā)展起來的。

2．醫(yī)院集團化發(fā)展模式

根據(jù)一體化的發(fā)展進程，可以將醫(yī)療組織集團化的模式分為以下三種模式：

（1）中心依賴模式。在集團化開始的第一階段，一般都需要采取中心依賴模式，有利于在新整合行為的過程中可能出現(xiàn)的抵觸因素，比如心理上的抵觸和制度間的相互抵觸。另外是否采取中心依賴模式，取決與參與一體化的組織的資源相互排斥的情況。中心依賴模式的“中心”一般是集團中資源占優(yōu)勢的一方，其協(xié)調(diào)方式主要有圖1所示三種：①項目合作。這種方式表現(xiàn)為集團成員在業(yè)務上的相互聯(lián)系，其紐帶是核心醫(yī)院；②標準化管理。包括工作程序標準化，服務標準化，技術(shù)標準化以及規(guī)范標準化等等，往往也是由資源優(yōu)勢方進行主導。在這一階段，整合的過程往往是緩慢而復雜的，單靠一個中心的力量很難維持整個系統(tǒng)的長遠發(fā)展，項目上的合作并不能使整個集團行動統(tǒng)一，且核心醫(yī)院的利益與集團成員的沖突難以避免；③托管。核心醫(yī)院以自身管理優(yōu)勢對集團成員的事務實行托管，從整體上提高其管理水平和技術(shù)水平。

（2）松散協(xié)作。在經(jīng)歷中心依賴模式后，由于集團的不斷擴張，有可能核心醫(yī)院的力量逐漸減弱，而集團的核心競爭力體現(xiàn)在整個集體這一聯(lián)合內(nèi)部。在我國，由于醫(yī)院行政隸屬關(guān)系的復雜性以及長期以來競爭性的存在導致集團化的阻力大，集團化進程往往到了這一階段開始減慢。這一階段的醫(yī)院集團一般有兩個特點：①相互調(diào)節(jié)。在這種方法下，集團化各方通過信息交流的簡單過程實現(xiàn)協(xié)調(diào)，從而在戰(zhàn)略選擇等大方向上達成一致；②技術(shù)合作。各個醫(yī)院利用地理上的分散性，或者技術(shù)上的優(yōu)勢在某一方面展開合作，但并非在所有方向上達成一致，這是最松散的集團化形式，集團化成員通過成立一個技術(shù)指揮部實現(xiàn)協(xié)調(diào)，如急診指揮部，提高衛(wèi)生資源的利用率。

（3）兼并與加盟。由于集團的不斷擴大，分散的產(chǎn)權(quán)和不同的決策體系越來越不能體現(xiàn)集團的優(yōu)勢，新的集團成員帶來的收益開始邊際遞減。此時統(tǒng)一的行動越來越難達成，集團成員的增加將導致協(xié)調(diào)帶來的交易費用進一步增加，只有一個作為統(tǒng)一管理者的組織才能解決問題。雖然一體化是一個可行的方案，但產(chǎn)權(quán)問題仍然是一體化進程中最大的絆腳石。因此，兼并與加盟將會是集團化發(fā)展第三階段的主流，但這并不意味著這就是醫(yī)院集團化發(fā)展的終點，隨著新情況、新問題的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院集團化要面臨的技術(shù)環(huán)境、政策環(huán)境、社會文化環(huán)境都將更錯綜復雜，集團化過程中的變化也將更多，如產(chǎn)權(quán)問題的明確就將使集團化進程推向另一個高度。因此，在醫(yī)院集團化過程中，一定要做到發(fā)揮比較優(yōu)勢、優(yōu)化資源配置、迎接挑戰(zhàn)、把握機遇，靈活應對環(huán)境變化，提高人民生命生活質(zhì)量，促進衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置。

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