農村醫療保障制度的調研與思考

【摘要】 從監管補償運營三方矛盾進行深入分析及探討，提出多種制度相結合、商業銀行參與等新穎模式，對于新農合制度的可持續發展和在深度及廣度地推行都有一定的現實意義。

【關鍵詞】 新農合;農村醫療保障;保險監管;制度對接

一、調研基本情況分析

曉南村隸屬于安徽省合肥市大圩鄉，位于合肥市東南郊。截至2009年，曉南村占地1.9平方公里，可耕地面積達1750畝，全村人口達到了1728人，人均年收入達到了5320元，略高于全國農民人均4761元的收入。

曉南村衛生所1993年開設，占地60平米，衛生所中中專以上文憑僅有一人，且無執業醫師資格。具有藥品種類165種，西藥占據151種。2008年曉南村衛生所總計收入4100元，其中主要以藥品收入為主，得到政府補助1200元，藥品支出2800元。全村患高血壓、糖尿病、冠心病者37人。

二、調研分析

1.案例分析

(1)慢性病病人——需要關愛的特殊群體。在這次農村醫療衛生保障調研中，走訪了一個慢性病病人的家庭。該家庭男戶主在外打工，維持著家庭基本生活和這個病人每月近千塊的藥費，因為住院太貴現在只能在家靠藥物維持。通過走訪這家慢性病的農戶家庭深切地感受到，農村醫療保障制度還存在很多不足:

首先，政府辦事效率低下，缺少為農民服務的思想。

其次，政府的宣傳力度低下，沒有積極宣傳國家推出的相應政策，更沒有把相關對農民的好處落到實處。

再次，村里診所的服務質量差，藥價高，特別對于這些慢性病患者缺少相應的保障措施，沒有建立慢性病診療檔案以及定期體檢。

(2)醫保制度——落到實處才是關鍵。在這次調研中，還碰到了一個疾病纏身的農婦，當時正是夏天最熱的時候，農婦長袖長褲在家里，關節處還塞了很多棉花。這位農婦說到她多種疾病纏身，還有風濕性關節炎，丈夫在外打工但身體也不好，每個月都要回來歇息很多天，共同維持著艱難的生活。在采訪中令我們吃驚的是:在這種疾病纏身經濟條件又差的家庭，老兩口都沒最低生活保障。

在深入的采訪后發現了原因:因為老兩口沒文化，不知道申請最低生活保障的方法，且跟村里的領導又不熟，村里的政府領導對此又不管不問，沒有足夠申請材料和證明就是批不下來，這位農婦沒有醫保也是因為她不是本地人，戶口在外地，她也向村里多次反應過此事，最后都不了了之。在不斷的出臺新的利國利民的政策時，應該關注一下如何把這些好處真正落到實處，不光要不斷改善我們的醫療保障制度，更要抓緊我們的政府工作，要讓政府做到真真切切的為人民服務。

2.調研數據分析

(1)家庭社會經濟狀況。曉南村是個較小的村，農戶居住相對集中，家庭社會經濟及衛生狀況較為相近。在調研的10戶家庭中，有2戶家的親朋好友中有村干部，8家沒有。家中的成年男子一般在外打工，家中承包的土地為4～6畝不等，飲水的形式采取井水的形式，離鄉衛生所比較近，大概0.2公里左右。曉南村的經濟條件較為落后，村民居住相對集中，離村衛生所近，步行15分鐘即可到。

(2)健康與新農合狀況。調查的10戶農戶中有8戶沒參加了新農合，參加的人全部是自愿參加。由于曉南村剛剛上馬新農合，調研的農戶中尚未有獲得新農合報銷，村民們對新農合報銷范圍內的藥品和診療項目的滿意度較高。

(3)村衛生室的評價。村民們對村衛生室的評價普遍較差，普遍認為村衛生室的服務不能滿足他們的需求。村民們對村衛生院診治一般常見病的評價較差的占到了70%，對村衛生院的服務態度的評價較差的占到了50%，有20%認為很差。在統計中10個農戶均是不經常去村衛生院，更傾向于市里的醫院，選擇去市里醫院看病的原因主要有:價格低，質量好，服務態度好。村里衛生院的醫療水平差和服務態度差是導致這種現象的原因。

(4)個人健康狀況和農戶資金供求調查。在采訪的10戶農戶中，有兩戶的身體狀況比較嚴重，已經影響到從事日常工作，其他均是有些不適，總體健康狀況不容樂觀，發現大部分農戶考慮到費用問題，小病基本上都不去醫院。

3.調查中發現的問題

新農合在中國開展多年，在我們調研的小南村過程中統計大部門村民離鄉村衛生所僅為1公里內，步行不足15分鐘，卻驚奇的發現居民都不去鄉村衛生所，去私人診所看病。分析主要存在以下原因:

(1)藥價虛高。各級醫療機構已經成為新農合基金的超級吸納器，其能量遠遠大于籌資力度和農民的可支配收入的增長速度。村新農合定點醫院的藥價往往比藥房貴出許多。鄉縣醫療院是新農合的主要收益者，農民只是名義上的受益者。

(2)村衛生院服務態度差。整個村衛生院的醫務人員中專以上學歷的僅一人。學歷低，醫務人員的素質不高是導致村衛生院服務態度差的最根本原因。

(3)醫療設施不完備。村醫務所沒有足夠的住院床位，一些基本的醫療設施如生物顯微鏡，擔架等村醫務室并沒有配備。

(4)村政府工作效率低下，村領導工作不負責，上級監管不力。政府對國家政策的宣傳不到位，工作不負責，沒有使新農合落到實處，再加上上級監管不嚴，沒有成立專門的新農合管理機構，縣級以下衛生院缺少從事管理工作的人員，鄉鎮一級沒有建立起嚴格的財政保障，這影響到了新農合的可持續運行。工作效率低下還表現在報銷手續繁瑣方式落后，需要等待的時間長。

(5)新農合制度本身有缺陷。新農合的對象是全體農民，由于參合費用、起付線、報銷比例以及封頂線等限制，特別是逆向選擇的影響使得新農合關注覆蓋面而不能傾斜支持困難的農民群體。在的這次調研中就出現了這樣的案例，農戶家參加了新農合，且享有最低生活保障，依然無法滿足正常的生活，想僅僅靠新農合來解決農民所有的醫療問題是不可能，也是不現實的，需要多種制度的結合。

三、思考與建議

1.多種醫療模式并行

新型農村合作醫療制度遵循的是大數法則，我們以參與人數為分母，住院人數為分子來分析，當參與人數多時，住院率就會下降，參合率高，新農合的救助能力也就增加，當參與人數少時則住院率反而上升了，備用的資金也將缺乏，這就使得新農合的性質更適合于普遍化的全體農民，造成新農合對于困難農民的支持度不夠。

多種醫療模式的并行發展可以說是一種必然的趨勢，新型農村合作醫療制度應該和農村醫療救助制度等相結合。農村醫療救助制度主要的受眾群體是比較困難的農民，但是因其覆蓋面的缺陷導致管理和運行成本過高，如果能夠將類似的多種醫療救助制度結合，取長補短，不僅解決了農村人的“看病難、看病貴”，也能為政府節省一筆不菲的財政支出。

2.加強管理部門思想建設 完善管理監督體制

在調研中我們不止一次的得到村民對于鄉村醫療干部不信任的信息，甚至有村民對于其不作為、違規操作等的指責。在當今，新型農村合作醫療制度尚且處于起步階段，必然有很多監管手段、體制、力度方面的缺陷。

(1)治標先治本，我們首先應該加強的是領導干部的思想轉變工作。(2)要提高他們的業務水平。(3)要完善監管制度，防止工作人員利用職責之便為自己、親人謀利。建立醫患管三方制約機制，做到“管賬的不管錢，管錢的不用錢，用錢的不見錢”。

3.解決村醫療機構基本硬件

村衛生所僅僅提供了一些婦女醫療設備，這間接使得大部分村民只能轉投一些無資質的私人診所，這就造成了很多的潛在隱患。政府應為這些鄉村在財政支出中預留一定的資金來改善當地衛生所的醫療硬件條件，使得農村醫療從類似新農合的“補償機制”轉化為“預防機制”。

4.取締非法診所 提高新農合普及率

無資質的私人診所的存在引起了潛在的醫療風險，同時也是新農合普及道路的一道障礙。非法私人診所大多沒有合格的資質，也沒有合規的醫療器械，在醫療水平和操作規范都存在很大的隱患，給當地的治安和衛生狀況帶來極大的不安定因素。且農民可能因為其低廉的價格而拒絕前往正規醫療機構救治，從而不參與新型農村合作醫療制度，不利于新農合的普及、發展。職管部門應對其投入相當的重視，對于不符合要求、無資質的非法診所予以取締，追究相應的罪責。

5.利益導向轉化為服務導向

農村的醫療機構人員普遍工資比較低，而且服務意識不強，這主要與受教育程度和培訓機制不利有關。曉南村衛生所中受過中專及以上教育程度的僅一人，且無執業醫師資格。農村衛生所應將醫護人員從個人利益導向向服務導向方向引導。

(1)可以從城市中派一些資深的醫療人員到農村中去，在農村中培養自己的年輕醫護人員，帶動他們思想轉變，提升服務意識和相關的醫療水平。(2)政府也可以采用大學生下鄉等措施，鼓勵有志于服務貧苦偏遠地區的大學生到基層去鍛煉。

6.價格明示

在調研過程中，村民集中反映的一個問題是在鄉鎮衛生所看病感覺比城里醫院看病貴，對于自己所用的藥物價格并不明確，并未真正給參與新農合的群眾帶來福利和優惠。政府應將新農合的藥物納入價格管理范圍內，為農村醫療機構的藥物定價提出一定的指導價格，使就醫的群眾做到心中有數，減輕農民醫藥費用負擔。

7.避免過度醫療

在農村醫療過程中，有些人可能僅僅是患了一些感冒傷風，鄉鎮醫療所卻可能給予吊鹽水，多次注射藥物等醫療，這對于一些城市中的人來說可能合理，對于收入普遍偏低、追求實用治療的農民來說卻是過度醫療，更有甚者夸大病情、不合理檢查、處方高價藥以達到個人的利益最大化，這對于農民來說顯然不能接受。應該采取上級醫療機構的直接監管和村民監督的結合方式。

8.簡化報銷手續

報銷費用的及時下發是直接關乎農民生計的。農民本身自身積蓄就不多，如果患了大病、重病那么必將掏盡其畢生的積蓄，一旦報銷費用不能及時領取到，那么將影響他們的生活和勞作問題，斷了他們的“再生產”能力對此相應醫療機構可以改善如下幾點:(1)提升專員業務能力，熟練掌握報銷手續;(2)運用信息技術手段，使各聯系機構聯網;(3)對于經濟困難的患者村衛生機構應該予以墊付。

9.商業保險參與新農合

在新農合的試驗推行中，與商業保險的結合無疑是比較具有發展前景的。保險憑借其專業的風險管理和理賠業務確保了新農合基金的運營正常、減少了跨機構操作的不便和差錯，減輕了原來職管部門專業能力不夠的壓力。