商業(yè)保險(xiǎn)促進(jìn)新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展

【摘要】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的可持續(xù)發(fā)展需要在社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)互補(bǔ)的格局下才能實(shí)現(xiàn)，在商業(yè)保險(xiǎn)的參與下尋找“保大”與“保小”之間的平衡、完成對(duì)農(nóng)村人口的覆蓋、實(shí)現(xiàn)地區(qū)間制度發(fā)展的統(tǒng)籌等。

【關(guān)鍵詞】 新型農(nóng)村合作醫(yī)療;可持續(xù)發(fā)展;商業(yè)保險(xiǎn)

從2003年以來(lái)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱新農(nóng)合)已經(jīng)推廣了6年，2006年衛(wèi)生部組織專家對(duì)新農(nóng)合試點(diǎn)縣的分析評(píng)估結(jié)果是基本可行，農(nóng)民看病問(wèn)題在一定程度上得到緩解。在運(yùn)行中也出現(xiàn)了許多問(wèn)題，保證參合率大致有兩種選擇:一是施加強(qiáng)制性;二是維持自愿原則并增加其吸引力。新農(nóng)合是一項(xiàng)自愿參加的社會(huì)保險(xiǎn)制度，第二條途徑更科學(xué)，商業(yè)保險(xiǎn)的參與使的第二條途徑成為可能。

一、新農(nóng)合可持續(xù)發(fā)展問(wèn)題分析

(一)制度內(nèi)分析——新農(nóng)合制度運(yùn)行

1.籌資問(wèn)題。首先分析籌資功能，籌資功能是指籌資渠道、形式、水平等。新農(nóng)合的籌資是由政府、集體和個(gè)人等多方構(gòu)成的，新農(nóng)合與以往合作醫(yī)療最大的不同點(diǎn)在于強(qiáng)調(diào)政府需要分擔(dān)籌資責(zé)任。在全國(guó)范圍進(jìn)行推廣時(shí)卻發(fā)現(xiàn)政府財(cái)政能力難以維持新農(nóng)合的籌資，資金不能到位的情況很多，新農(nóng)合籌資水平的穩(wěn)定提高嚴(yán)重依賴于農(nóng)村居民收入的增長(zhǎng)。

新農(nóng)合籌資水平嚴(yán)重依賴于農(nóng)村居民收入的提高，短期內(nèi)難以實(shí)現(xiàn)。目前籌資統(tǒng)籌層次過(guò)低的縣級(jí)統(tǒng)籌有一個(gè)缺點(diǎn)是 “大數(shù)原理”的保險(xiǎn)原理的失效，互助的資金也太少，抗風(fēng)險(xiǎn)能力很弱;另一個(gè)缺點(diǎn)是疾病風(fēng)險(xiǎn)不能有效分散，小范圍內(nèi)人群的疾病風(fēng)險(xiǎn)比較接近，且農(nóng)村中外出務(wù)工的中青年人群沒(méi)有參與新農(nóng)合的積極性，疾病爆發(fā)很容易使新農(nóng)合資金穿底。

2.補(bǔ)償問(wèn)題。補(bǔ)償方式以經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償為核心將需方、供方和支付方結(jié)合在一起，并會(huì)對(duì)各方的行為方式產(chǎn)生影響，最后決定醫(yī)療衛(wèi)生資源利用的效率和公平。從運(yùn)行效果來(lái)看，補(bǔ)償方式是否合適涉及到保障水平的高低、受益面的寬窄、醫(yī)療費(fèi)用控制等問(wèn)題。不同的支付類型(如按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等)決定了支付方控制醫(yī)療衛(wèi)生支出的能力。補(bǔ)償范圍決定了受益面，“保大”不“報(bào)小”的新農(nóng)合不能持續(xù)發(fā)展。受益面下降引起的逆向選擇會(huì)使新農(nóng)合基金面臨極大的風(fēng)險(xiǎn)，最后無(wú)法持續(xù)運(yùn)作，在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)尤其如此。

3.基金運(yùn)行。雖然各地政府都設(shè)立了合管會(huì)等機(jī)構(gòu)來(lái)監(jiān)管新農(nóng)合資金管理、運(yùn)行，仍舊存在許多基金運(yùn)行問(wèn)題，將其總結(jié)為基金運(yùn)行無(wú)效率與基金監(jiān)管缺失。從運(yùn)行效率來(lái)講，新設(shè)的合管會(huì)等機(jī)構(gòu)存在缺乏專業(yè)技術(shù)能力、風(fēng)險(xiǎn)控制能力弱等問(wèn)題，這種技術(shù)無(wú)效率最終會(huì)增加制度運(yùn)行的成本，缺乏控制供方醫(yī)療服務(wù)行為的激勵(lì)會(huì)導(dǎo)致基金使用無(wú)效率，即醫(yī)療費(fèi)用上漲的同時(shí)又不能提高醫(yī)療保障水平、基金結(jié)余過(guò)多等。從基金運(yùn)行安全來(lái)看，合管會(huì)等機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都?xì)w屬于衛(wèi)生部門，缺乏監(jiān)督激勵(lì)措施，而在基金管理方面公認(rèn)度較高的一種管理機(jī)制是“管、辦、監(jiān)”相分立的機(jī)制。

(二)制度間統(tǒng)籌——新農(nóng)合制度發(fā)展

一是與其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌;二是與農(nóng)村醫(yī)療救助、農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系、農(nóng)村藥品流通、農(nóng)村基本公共衛(wèi)生體系等制度實(shí)現(xiàn)統(tǒng)籌。新農(nóng)合制度與其他制度之間的統(tǒng)籌有利于新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，如農(nóng)村藥品流通體制的改善能夠降低藥品價(jià)格，減輕新農(nóng)合制度的支付壓力，又如農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系中縣、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))、村三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的有效區(qū)分能夠有效地控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲。

二、商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合實(shí)踐效果分析

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合已形成基金管理型、保險(xiǎn)合同型、混合管理型三種模式。

(一)補(bǔ)償問(wèn)題

1.提高保障水平。商業(yè)保險(xiǎn)的引入使得既定籌資水平下保障水平得到提高，通過(guò)比較同一地區(qū)引入商業(yè)保險(xiǎn)前后報(bào)銷比例、補(bǔ)償封頂線等變化情況來(lái)說(shuō)明。

2.擴(kuò)大受益面。在受益面的兼顧上，雖然有些地區(qū)對(duì)新農(nóng)合門診報(bào)銷比例做出規(guī)定，引入商業(yè)保險(xiǎn)地區(qū)更加明確了對(duì)保險(xiǎn)資金功能的劃分，保證了門診報(bào)銷能力從而擴(kuò)大受益面。

3.控制醫(yī)療費(fèi)用。商業(yè)保險(xiǎn)作為支付的第三方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用上漲的實(shí)際控制能力是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題且難以評(píng)價(jià)。從理論上看，商業(yè)保險(xiǎn)的引入改變了新農(nóng)合保險(xiǎn)制度的支付格局，且不同的參與模式帶來(lái)不同的影響。基金管理型參與模式下仍舊是新農(nóng)合管理主管部門作為第三方支付者，保險(xiǎn)公司不會(huì)對(duì)供方、需方的醫(yī)療行為進(jìn)行控制，控制費(fèi)用的權(quán)利在新農(nóng)合主管部門;而在保險(xiǎn)合同模式下，保險(xiǎn)公司對(duì)基金的虧損負(fù)責(zé)，會(huì)對(duì)供需雙方的行為進(jìn)行控制，達(dá)到控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲的目的。

(二)基金運(yùn)作

1.從技術(shù)效率角度來(lái)看。保險(xiǎn)公司憑借較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)能力、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、網(wǎng)絡(luò)構(gòu)建能力等實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的高效運(yùn)轉(zhuǎn)。參與新農(nóng)合的保險(xiǎn)公司一般建立了新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立服務(wù)窗口并聘用醫(yī)保專管員，業(yè)務(wù)管理中心通過(guò)聯(lián)網(wǎng)電腦審核報(bào)銷。據(jù)稱江陰市農(nóng)民保銷時(shí)間由原來(lái)的10～20天縮短到不超過(guò)30分鐘，定期對(duì)基金使用情況和補(bǔ)助支付情況進(jìn)行公布。

2.基金使用效率，目前新農(nóng)合資金普遍結(jié)余過(guò)多并且難以控制醫(yī)療服務(wù)行為。基金剩余過(guò)多會(huì)造成參合農(nóng)民之間的不公平，問(wèn)題來(lái)自方案設(shè)計(jì)不合理，如住院補(bǔ)償區(qū)段和比例設(shè)置不合理，商業(yè)保險(xiǎn)公司運(yùn)用各種精算技術(shù)結(jié)合對(duì)農(nóng)村地區(qū)疾病風(fēng)險(xiǎn)估計(jì)等手段可以較好地制定一整套基金使用方案。控制醫(yī)療服務(wù)行為前文已有闡述，特別是以保險(xiǎn)合同型參與新農(nóng)合的保險(xiǎn)公司更加有對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制的激勵(lì)。

三、商業(yè)保險(xiǎn)參與下的新農(nóng)合制度展望

商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合有其巨大的優(yōu)勢(shì)，也為新農(nóng)合的發(fā)展提供了更多的思路。2006年在全國(guó)新農(nóng)合試點(diǎn)地區(qū)增加755個(gè)的情況下，保險(xiǎn)公司參與運(yùn)作的試點(diǎn)縣區(qū)卻只增加3個(gè)，比重呈顯著下降趨勢(shì)，說(shuō)明商業(yè)保險(xiǎn)引入新農(nóng)合也面臨一些障礙和風(fēng)險(xiǎn)。鑒于商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合并未成熟，迅速推開(kāi)之前需更充分的試點(diǎn)，在以下方面應(yīng)該得到共識(shí)。

(一)新農(nóng)合基金不同保障職能劃分——人口廣覆蓋、“保大又保小”

一方面新農(nóng)合廣覆蓋目標(biāo)要求農(nóng)村流動(dòng)人口的有效覆蓋，但是由于其流動(dòng)性和新農(nóng)合異地報(bào)銷難等問(wèn)題使得難以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。根據(jù)一些地區(qū)為農(nóng)民工提供外出保險(xiǎn)的嘗試，可以將新農(nóng)合保障人群明確分為農(nóng)村居民和農(nóng)村流動(dòng)人口。在目前的籌資統(tǒng)籌層次上，農(nóng)村流動(dòng)人口參加當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合難以得到有效的保障，商業(yè)保險(xiǎn)能夠補(bǔ)充這一不足，實(shí)際操作中可以按照農(nóng)村居民和農(nóng)村流動(dòng)人口分別籌資，需歸到新農(nóng)合制度下統(tǒng)籌安排。

另一方面鑒于新農(nóng)合自愿參與原則下，只保大病既會(huì)造成逆向選擇問(wèn)題又忽視預(yù)防保健作用，新農(nóng)合應(yīng)當(dāng)對(duì)門診及小病治療提供必要的報(bào)銷，可以按將門診(小病)報(bào)銷和住院(大病)報(bào)銷把籌資基金進(jìn)行劃分，這種劃分可以在籌資過(guò)程中完成，即對(duì)不同部分實(shí)行不同的籌資結(jié)構(gòu)，也可以先籌資后分割資金盤子。

(二)根據(jù)各地實(shí)際情況，制定不同的新農(nóng)合發(fā)展規(guī)劃

考慮到經(jīng)濟(jì)水平不同地區(qū)參保農(nóng)戶對(duì)新農(nóng)合有不同需求，即經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)大病保障水平要求更高，欠發(fā)達(dá)地區(qū)則對(duì)“保大”和“保小”都有需求。各地區(qū)對(duì)新農(nóng)合資金的功能劃分程度有所不一，商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)際參與新農(nóng)合方式自然有所不同，即發(fā)達(dá)地區(qū)將新農(nóng)合資金更多地用于提高大病保障水平，會(huì)兼顧小病恩惠，根據(jù)“保大”實(shí)行保險(xiǎn)合同型，“保小”實(shí)行基金管理型方法，保險(xiǎn)合同型下資金比例較大;經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)則更要注意對(duì)“保小”部分的兼顧，保險(xiǎn)合同型下資金比例會(huì)小于發(fā)達(dá)地區(qū)。

商業(yè)保險(xiǎn)的引入讓我們重新認(rèn)識(shí)了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)的互補(bǔ)關(guān)系，即保證政府在新農(nóng)合運(yùn)行中的主體地位的同時(shí)將一些具體管理職責(zé)劃分給商業(yè)保險(xiǎn)，充分發(fā)揮其高保障水平能力、基金運(yùn)作能力、管理保險(xiǎn)能力等方面的優(yōu)勢(shì)，達(dá)到政府、社會(huì)聯(lián)合參與的最優(yōu)制度運(yùn)行模式。除了社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)職能劃分之外，商業(yè)保險(xiǎn)的引入還啟示我們可以將新農(nóng)合資金保障范圍、地區(qū)間新農(nóng)合進(jìn)程進(jìn)行劃分，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。